35792
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минобрнауки России
от 03.09.2009 N 323
Форма
|
наименование лицензирующего органа
|
|
Заявление о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности
|
|
Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в соответствии с его
|
уставом:
|
|
|
|
|
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его уставом:
|
|
|
Место нахождения соискателя лицензии:
|
|
|
|
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала соискателя лицензии (при лицензировании
|
филиала):
|
|
|
|
Адреса мест осуществления образовательной деятельности:
|
|
|
|
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
|
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических
|
лиц:
|
|
|
реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика:
|
|
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:
|
|
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала
|
|
Прошу выдать лицензию на срок
|
|
лет по следующим образовательным программам:
|
Основные общеобразовательные программы
N п/п
|
Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность
|
Нормативный срок освоения
|
Планируемая численность обучающихся, воспитанников
|
Наличие действующей лицензии (да/нет)
|
всего*
|
в том числе по формам получения образования (из графы 4)
|
очная
|
очно-заочная (вечерняя)
|
заочная
|
экстернат
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
<Полное наименование соискателя лицензии>
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________
* Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.
Дополнительные общеобразовательные программы
N п/п
|
Наименование дополнительной общеобразовательной программы
|
Планируемая численность обучающихся
|
Наличие действующей лицензии (да/нет)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
<Полное наименование соискателя лицензии>
|
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
|
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
Основные профессиональные образовательные программы
N п/п
|
Код (шифр)
|
Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)
|
Уровень (ступень) образо-
вания
|
Профессия, квалификация
(степень, разряд)
|
Норма-
тивный срок освоения
|
Планируемая численность обучающихся
|
Наличие дейст-
вующей лицензии (да/нет)
|
всего*
|
в том числе по формам получения образования
(из графы 8)
|
код
|
наименование
|
очная
|
очно-заочная (вечерняя)
|
заочная
|
экстернат
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
|
|
<Полное наименование соискателя лицензии>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________
* Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.
Дополнительные профессиональные образовательные программы
N п/п
|
Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы
|
Вид допол-
нительного профессио-
нального образова-
ния, вид обучения*
|
Уровень образования (дополнительное к начальному про-
фессиональному, среднему про-
фессиональному, высшему про-
фессиональному)
|
Срок освоения
|
Планируемая численность обучающихся
|
Наличие дейст-
вующей лицензии (да/нет)
|
всего
|
в том числе (из графы 6)
|
с отрывом от работы
|
без отрыва от работы
|
с частичным отрывом от работы
|
по индиви-
дуальным формам обучения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
<Полное наименование соискателя лицензии>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________
* Указывается для программ повышения квалификации.
Программы профессиональной подготовки
N п/п
|
Код профессии
|
Наименование профессии
|
Диапазон тарифных разрядов
(классов, групп)
|
Для лиц, ранее не имевших профессии
|
Планируемая численность обучающихся
|
Наличие действующей лицензии (да/нет)
|
минимальный срок обучения в месяцах
|
присваиваемый квалификационный разряд
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
<Полное наименование соискателя лицензии>
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии):
|
|
|
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии):
|
|
|
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):
|
|
|
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии):
|
|
|
Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии):
|
|
|
Дата заполнения
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
руководитель соискателя лицензии
|
|
подпись
|
|
фамилия, имя, отчество
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
СОГЛАСОВАНО:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
учредитель(и) соискателя лицензии (полное наименование, адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физических лиц)
|
|
подпись
|
|
фамилия, имя, отчество
|
|
|
М.П.
|
|
|
Примечание.
В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности указываются только заявленные к лицензированию образовательные программы.