zayavlenie-o-vydache-litsenzii-na-pravo-vedeniya-obrazovatelnoy-deyatelnosti
Приложение N 1
Утверждена
Приказом Министерства
образования и науки
Российской Федерации
от 3 сентября 2009 г. N 323
Форма
__________________________________
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на право ведения
образовательной деятельности
Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на
право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в
соответствии с его уставом: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его
уставом: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии: _____________________________________
___________________________________________________________________________
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения
филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала): _________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица:
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц: _____________________
реквизиты
___________________________________________________________________________
свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических
лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются
реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в
Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)
Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица,
реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет
по месту нахождения филиала
Прошу выдать лицензию на срок ____________ лет по следующим образовательным
программам:
Основные общеобразовательные программы
N
п/п
|
Уровень (ступень) общего
образования (дошкольное,
начальное общее, основное
общее, среднее (полное) общее
образование), направленность
|
Нормативный
срок
освоения
|
Планируемая численность обучающихся,
воспитанников
|
Наличие
действующей
лицензии
(да/нет)
|
всего
<*>
|
в том числе по формам
получения образования
(из графы 4)
|
очная
|
очно-
заочная
(вечерняя)
|
заочная
|
экстернат
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
<Полное наименование
соискателя лицензии>
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<Полное наименование филиала
соискателя лицензии с
указанием места нахождения>
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по
формам получения образования, приведенная к очной форме получения
образования: для очной формы получения образования используется коэффициент
приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования -
0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната -
0,025.
Дополнительные общеобразовательные программы
N
п/п
|
Наименование дополнительной
общеобразовательной программы
|
Планируемая
численность
обучающихся
|
Наличие
действующей
лицензии
(да/нет)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
<Полное наименование соискателя лицензии>
|
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
<Полное наименование филиала соискателя
лицензии с указанием места нахождения>
|
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
Основные профессиональные образовательные программы
N
п/п
|
Код
(шифр)
|
Наименование основной
профессиональной
образовательной
программы
(направление
подготовки,
специальности,
профессии)
|
Уровень
(ступень)
образования
|
Профессия,
квалификация
(степень,
разряд)
|
Норма-
тивный
срок
освоения
|
Планируемая численность обучающихся
|
Наличие
действующей
лицензии
(да/нет)
|
всего
<*>
|
в том числе по формам
получения образования
(из графы 8)
|
код
|
наиме-
нование
|
очная
|
очно-
заочная
(вечерняя)
|
заочная
|
экс-
тернат
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
|
|
<Полное наименование
соискателя лицензии>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<Полное наименование
филиала соискателя
лицензии с указанием
места нахождения>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам
получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для
очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0;
для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной
формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.
Дополнительные профессиональные образовательные программы
N
п/п
|
Наименование
дополнительной
профессиональной
образовательной
программы
|
Вид дополни-
тельного про-
фессионального
образования,
вид обучения
<*>
|
Уровень
образования
(дополнительное к
начальному
профессиональному,
среднему
профессиональному,
высшему
профессиональному)
|
Срок
освоения
|
Планируемая численность обучающихся
|
Наличие
действующей
лицензии
(да/нет)
|
всего
|
в том числе (из графы 6)
|
с
отрывом
от
работы
|
без
отрыва
от
работы
|
с
частичным
отрывом
от работы
|
по инди-
видуаль-
ным
формам
обучения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
<Полное наименование
соискателя лицензии>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<Полное наименование
филиала соискателя
лицензии с указанием
места нахождения>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Указывается для программ повышения квалификации.
Программы профессиональной подготовки
N
п/п
|
Код
про-
фессии
|
Наименование профессии
|
Диапазон
тарифных
разрядов
(классов,
групп)
|
Для лиц, ранее не имевших
профессии
|
Планируемая
численность
обучающихся
|
Наличие
действующей
лицензии
(да/нет)
|
минимальный
срок
обучения в
месяцах
|
присваиваемый
квалификационный
разряд
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
<Полное наименование
соискателя лицензии>
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<Полное наименование
филиала соискателя
лицензии с указанием
места нахождения>
|
|
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): _________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________________
Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ___________________
Дата заполнения "__" ______________ 20__ г.
_________________________________ _________ ________________________
руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
М.П.
СОГЛАСОВАНО:
_________________________________ _________ ________________________
учредитель(и) соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
(полное наименование, адрес
юридического лица; Ф.И.О. и место
жительства физических лиц)
М.П.
Примечание.
В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности указываются только заявленные к лицензированию образовательные программы.