Формы документов для использования в работе территориальной конфликтной комиссии Московской области и муниципальных конфликтных комиссий. Заявление в муниципальную конфликтную комиссию о подаче апелляции о несогласии с выставленными баллами (отметками). Форма № 5
Утверждены Приказом Министерства образования Московской области от 4 марта 2009 г. N 448
Форма N 5
Государственная (итоговая) аттестация
выпускников 9-х классов
2009 год
ЗАЯВЛЕНИЕ
В МУНИЦИПАЛЬНУЮ КОНФЛИКТНУЮ КОМИССИЮ О ПОДАЧЕ АПЕЛЛЯЦИИ
О НЕСОГЛАСИИ С ВЫСТАВЛЕННЫМИ БАЛЛАМИ (ОТМЕТКАМИ)
Наименование ОУ: ______________________________________
Сведения о выпускнике:
Фамилия: ______________________________________________
Имя: __________________________________________________
Отчество: _____________________________________________
Класс: ________________________________________________
Заявление
Прошу пересмотреть выставленные мне результаты экзамена по
_______________, так как, по моему мнению, данные мною ответы на задания
были оценены (обработаны) неверно.
Прошу рассмотреть апелляцию (отметить нужное):
----
¦ ¦ - в моем присутствии;
----
----
¦ ¦ - в присутствии лица, представляющего мои интересы;
----
----
¦ ¦ - без меня (моих представителей).
----
Дата подачи апелляции: "___" ________ 2009 г.
Подпись выпускника: _________________________
Подпись родителей выпускника: _______________
___________________________________________________________________________
Дата объявления результатов экзамена: "___" ________ 2009 г.
Апелляцию принял:
Должность: __________________________________
Фамилия: ____________________________________
Имя: ________________________________________
Отчество: ___________________________________
Подпись: ____________________________________
Источник - Приказ Минобразования МО от 04.03.2009 № 448 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)