Заявление представителя об отказе от предлагаемого лечения (или: о прекращении лечения) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет (или: лица, признанного недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от предлагаемого психиатрического лечения или прекратить его)

___________________________________
(наименование лечебного учреждения)
адрес: ____________________________

от ________________________________
(Ф.И.О. законного представителя
пациента)
адрес: ___________________________,
телефон: ________, факс: _________,
адрес электронной почты: __________

Заявление
об отказе от предлагаемого лечения
(или: о прекращении лечения)  1

Я, ___________________________________________________________, являюсь
(Ф.И.О. законного представителя пациента)
_______________________________ несовершеннолетнего (или: лица, признанного
(матерью, отцом, опекуном)
недееспособным) _____________________________________, _____ года рождения,
(Ф.И.О. пациента)
в соответствии  с  ч. 1  ст.   12  Закона Российской Федерации от 02.07.1992
N 3185-1  "О  психиатрической  помощи  и  гарантиях  прав  граждан  при  ее
оказании",  заявляю  об отказе  от предлагаемого  психиатрического  лечения
(или: заявляю о прекращении психиатрического лечения) ____________________.
(Ф.И.О. пациента)
____________________________________________ даны полные и всесторонние
(Ф.И.О. законного представителя пациента)
сведения о характере,  степени  тяжести  возможных  осложнениях заболевания
представляемого,   включая  данные   о  результатах  обследования,  наличии
заболевания,  его диагнозе  и прогнозе,  методах лечения,  связанном с ними
риске,  возможных  вариантах  психиатрического  лечения,  их последствиях и
результатах проведенного лечения.
____________________________________________ подробно в доступной форме
(Ф.И.О. законного представителя пациента)
разъяснены  возможные  последствия  отказа представляемого от предлагаемого
психиатрического лечения.  Осознаю,  что отказ  от психиатрического лечения
может отрицательно сказаться  на состоянии здоровья представляемого  и даже
привести к неблагоприятному исходу.

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)


1 Согласно ч. 4 ст. 11 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным ст. 29 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров.