Заявление субъекта страхового дела об отказе от осуществления предусмотренной лицензией деятельности

в Инспекцию страхового надзора
по _____________ федеральному округу
____________________________________
(фамилия, имя, отчество
соответствующего должностного лица)

адрес: _________________________  1

от _________________________________
(наименование обратившегося
юридического лица, почтовый адрес)
___________________________________
(сведения о лицензии)

Заявление субъекта страхового дела об отказе от осуществления предусмотренной лицензией деятельности (п. 55 Административного регламента)
Субъект страхового дела _______________________________________________
(полное и сокращенное наименование, вид деятельности
___________________________________________________________________________
сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица, ОГРН,
__________________________________________________________________________,
наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи
свидетельства, ИНН)

регистрационный   номер  по   единому  государственному  реестру  субъектов
страхового дела ____________________________________, адрес: _____________,
номер телефона ____________________, номер факсимильной связи ____________,
адрес   электронной   почты   ____________,   вид  страховой  деятельности:
страхование (взаимное страхование), виды страхования: ____________________,
сведения о лицензии ______________________________________________________,
(N и дата выдачи, вид страховой деятельности)
__________________________________________________________________________,
(иные сведения, которые заявитель намерен сообщить)

отказывается  от  осуществления  предусмотренной  лицензией  деятельности с
"___"__________ ____ г.

руководитель юридического лица

подпись
печать

"___"__________ ____ г.


1 Смотри п. 8 Административного регламента Федеральной службы страхового надзора по исполнению государственной функции принятия решения об ограничении, приостановлении, возобновлении действия и отзыве лицензий субъектов страхового дела, за исключением страховых актуариев (утвержден Приказом Минфина РФ от 31.12.2008 N 151н, зарегистрирован в Минюсте РФ 03.03.2009 N 13464).



Источник - Кабанов О.М.