Исковое заявление медицинской организации в суд общей юрисдикции о признании незаконным отказа законного представителя лица, которому необходимо медицинское вмешательство, от дачи согласия на такое вмешательство

В _______________________ районный суд

Истец: _______________________________
(наименование медицинской
организации или Ф.И.О.
медицинского работника)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(Ф.И.О. законного представителя
пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Госпошлина: _______________ рублей  1

Исковое заявление о признании незаконным отказа законного представителя лица, которому необходимо медицинское вмешательство, от дачи согласия на такое вмешательство
В связи с _____________________________________________________________
в отношении ________________________________ с диагнозом __________________
(Ф.И.О., дата рождения пациента)
необходимо _______________________________________________________________.
(предлагаемая для спасения жизни медицинская помощь)

В соответствии с п. 1 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство.
Истец является законным представителем ___________________________, что
(Ф.И.О. пациента)
подтверждается __________________________________.
"__"___________ ____ г. истцом ответчику направлен запрос согласия на медицинское вмешательство, необходимого для спасения жизни _______________, в форме ____________________ N _____ с приложением полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
На данный запрос ответчик ответил отказом по мотивам ____________________, что подтверждается _________________________.
Вместе с тем при отказе от медицинского вмешательства возможно наступление следующих неблагоприятных последствий ____________________.
В соответствии с п. 5 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при отказе законного представителя лица, которому необходимо медицинское вмешательство, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. п. 1, 5 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

признать    незаконным    отказ    ответчика,    являющегося   законным
представителем _______________________________________, которому необходимо
(Ф.И.О., дата рождения пациента)
медицинское вмешательство в форме _______________________, от дачи согласия
на такое вмешательство.

Приложения:
1. Документ, подтверждающий статус законного представителя.
2. Копия запроса о согласии на медицинское вмешательство, необходимое для спасения жизни подопечного от "__"___________ ____ г. N _____.
3. Копия отказа от медицинского вмешательства.
4. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
5. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____.
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)


1 Госпошлина при подаче искового заявления неимущественного характера, согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса РФ, для физических лиц составляет 200 рублей, для организаций - 4 000 рублей.