Соглашение об увеличении размера возмещения вреда в связи с дальнейшим уменьшением трудоспособности вследствие повреждения здоровья по сравнению с той, которая была к моменту присуждения возмещения вреда

Соглашение N ___________ об увеличении размера возмещения вреда в связи с дальнейшим уменьшением трудоспособности вследствие повреждения здоровья по сравнению с той, которая была к моменту присуждения возмещения вреда
г. ___________________                                 "___"________ ___ г.

_________________________________ (паспорт: серия ___ N ________, выдан "___"________ ___ г. _____________________, зарегистрирован по адресу: _______________________), именуемый в дальнейшем "Потерпевший", с одной стороны, и ____________________________ в лице _____________________, действующего на основании ______________________, именуемый в дальнейшем "Возмещающий вред", с другой стороны, заключили настоящее соглашение о нижеследующем:
1. "___"________ ___ г. Потерпевшему был нанесен вред при следующих обстоятельствах: ___________________________________.
2. Обязанность по возмещению вреда в размере ________ (_______________) рублей была возложена на Возмещающего вред согласно _______________________________.
3. В связи с повреждением здоровья в форме ____________________________
______ Потерпевший, частично утратил трудоспособность - ___________________
__________________________________________________________________________.
(степень трудоспособности)
4. По результатам обследования от "___"__________ ____ г., проведенного
_________________________________________, установлено дальнейшее ухудшение
(наименование медучреждения)
здоровья Потерпевшего вследствие  причиненного   повреждения   и   снижение
трудоспособности по сравнению с той, которая оставалась у него  к   моменту
присуждения ему возмещения вреда, до _________________________________, что
(степень трудоспособности)
подтверждается заключением от "___"__________ _____ г. ____ N __.
С момента присуждения возмещения вреда трудоспособность Потерпевшего уменьшилась на ____ процентов.
5. Руководствуясь п. 1 ст. 1090 Гражданского кодекса Российской Федерации, Возмещающий вред обязуется увеличить размер возмещения вреда на ___ процентов, до ________ (_____________) рублей в месяц.
6. Денежные средства будут переданы Потерпевшему следующим способом: __________________ в срок до "___"________ ____.
7. Настоящее соглашение вступает в силу с момента подписания его сторонами.
8. Настоящее соглашение составлено в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон.

Потерпевший:                          Возмещающий вред:
__________________________________    _________________________________
__________________________________    _________________________________

__________________                    ________________
(подпись)                            (подпись)