Отзыв работником согласия на обработку персональных данных (образец заполнения)

Отзыв работником согласия на обработку персональных данных (образец заполнения)
Генеральному директору ООО "Полигон-2" Антонову С.Н.
от
Чижова Андрея Николаевича,
--------------------------
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по адресу:
117565 г. Москва ул. Гарибальди
----------------------------------
(адрес регистрации указывается
д. 4 кв. 108,
----------------------------------
с почтовым индексом)
паспорт серия 00 55 N 456789
----    ------
выдан 20.04.2007 г. Черемушкинским
----------------------------------
(дата выдачи и наименование
УВД г. Москвы
----------------------------------
органа, выдавшего документ)

Чижов Андрей Николаевич,
Я, -------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество полностью)
В соответствии с п. 1 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных" N 152-ФЗ от 27.07.2006 года отзываю у Общества с ограниченной ответственностью "Полигон-2" согласие на обработку моих персональных данных.
Прошу прекратить обработку моих персональных данных в течение трех рабочих дней с момента поступления настоящего отзыва.

Чижов          Чижов А.Н.
------        ------------
(подпись)     (расшифровка
подписи)
29.09.2011
----------
(дата)