Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 04.11.2024 по 10.11.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями

Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 федерального закона российской федерации от 17 июля 1999 г. № 178-фз & ;о государственной социальной помощи& ;

или поделиться

Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 федерального закона российской федерации от 17 июля 1999 г. № 178-фз & ;о государственной социальной помощи& ;

Изображение документа
Категории

Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

 

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, государственной услуги по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок
на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 марта 2012 г. N 271н

Форма заявления

В _______________________________________
(наименование территориального органа
_________________________________________
Фонда социального страхования
_________________________________________
Российской Федерации)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество
_________________________________________
(при наличии) заявителя)
Дата рождения ___________________________
Место рождения __________________________
Документ, удостоверяющий личность:
вид документа ___________________________
серия ________ N ________________________
выдан ___________________________________
(наименование органа, выдавшего
_________________________________________
документ, дата выдачи)
Представитель заявителя
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя заявителя)
Дата рождения ___________________________
Место рождения __________________________
Документ, удостоверяющий личность:
вид документа ___________________________
серия __________ N ______________________
выдан ___________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи)
Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:
_________________________________________
(наименование и номер документа,
_________________________________________
наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   предоставить   путевку   на   санаторно-курортное   лечение   в
соответствии  со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17
июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" в ____ году.
Приложение:
Справка для получения путевки по форме N 070/у-04 _________________________
___________________________________________________________________________
(указать номер справки и дату ее выдачи, наименование и местонахождение
___________________________________________________________________________
лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

(подпись заявителя)

___________________________________________________________________________
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя
заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к  нему
документами в количестве _______ экземпляров приняты "__" ________________,
зарегистрированы под N _____.

М.П. _____________________________________      ______________________
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего          (подпись, дата)
документы)



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 27.03.2012 № 271н

 

Ячейка бибилиотеки документов

1477 — ячейка

Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов

Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео

Рекомендуем документыЗаявление о предоставлении профессионального налогового вычета (образец заполнения). вариант 3Заявление о предоставлении профессионального налогового вычета в связи с получением дохода от выполнения работ (оказания услуг) по договорам гражданско-правового характераЗаявление о предоставлении профессионального налогового вычета налоговому агенту от налогоплательщика получающего авторское вознаграждение при документальном подтверждении произведенных расходов (в формате Ворд 2023)Заявление о предоставлении путевки в санаторий, дом отдыха пенсионеру уголовно-исполнительной системы и членам его семьиЗаявление о предоставлении путевки на санаторно курортное лечение в соответствии со статьей 62 федеральногоЗаявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 федерального закона российской федерации от 17 июля 1999 г. № 178-фз & ;о государственной социальной помощи& ;Заявление о предоставлении работающему пенсионеру отпуска без сохранения заработной платыЗаявление о предоставлении работающему пенсионеру отпуска без сохранения заработной платы (примерный образец)Заявление о предоставлении работнику дополнительного дня отдыха в связи с работой в праздничный деньЗаявление о предоставлении работнику дополнительного дня отдыха в связи с работой в праздничный день (образец заполнения)Заявление о предоставлении работнику дополнительного дня отдыха в связи со сдачей крови (образец заполнения)