Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"________________________________________________________________________________Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, государственной услуги по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок
на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 марта 2012 г. N 271н
Форма заявления
В _______________________________________ (наименование территориального органа _________________________________________ Фонда социального страхования _________________________________________ Российской Федерации) от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество _________________________________________ (при наличии) заявителя) Дата рождения ___________________________ Место рождения __________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид документа ___________________________ серия ________ N ________________________ выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего _________________________________________ документ, дата выдачи) Представитель заявителя _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) Дата рождения ___________________________ Место рождения __________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид документа ___________________________ серия __________ N ______________________ выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _________________________________________ (наименование и номер документа, _________________________________________ наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение всоответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" в ____ году.Приложение:Справка для получения путевки по форме N 070/у-04 ____________________________________________________________________________________________________(указать номер справки и дату ее выдачи, наименование и местонахождение___________________________________________________________________________ лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (подпись заявителя)___________________________________________________________________________ Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителязаявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к немудокументами в количестве _______ экземпляров приняты "__" ________________,зарегистрированы под N _____.М.П. _____________________________________ ______________________ (должность, Ф.И.О. лица, принявшего (подпись, дата) документы)
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео