Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или друг

N п/п

Ф.И.О.

Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС

Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС

Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/повторное - указываются все), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования

Диагноз

Первичное (дубликат)

Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необходимости)

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Руководитель (заместитель руководителя)

уполномоченного органа

(подпись)

(Ф.И.О.)