N
п/п
|
Фами-
лия,
имя,
от-
чест-
во
|
Наименование и
реквизиты
удостоверения,
подтверждающего
принадлежность к
категории лиц,
подвергшихся
воздействию
радиации
вследствие
аварии на ЧАЭС
|
Наименование
и реквизиты
документов,
устанавливающих
причинную связь
заболевания
(инвалидности)
с воздействием
радиации
вследствие
аварии на ЧАЭС
|
Наименование и рек-
визиты документов,
устанавливающих ин-
валидность (освиде-
тельствование (пер-
вичное/повторное -
указываются все),
группа инвалиднос-
ти, дата очередного
переосвидетельство-
вания)
|
Диаг-
ноз
|
Пер-
вич-
ное
(дуб-
ли-
кат)
|
Причина вы-
дачи дубли-
ката удосто-
верения с
приложением
копии
справки ОВД;
акта ОСЗН
(заполняется
при необхо-
димости)
|
При-
ме-
ча-
ние
|