Федеральная служба по техническому и
экспортному контролю
ЗАЯВКА
на
(сертификацию средства защиты информации, продление срока действия сертификата соответствия)
Наименование средства защиты информации:
Назначение средства защиты информации:
степень секретности защищаемой информации, категория объекта информатизации, тип и класс защищенности информационной (автоматизированной) системы
Заявитель:
организационно-правовая форма и наименование
Адрес местонахождения заявителя:
Почтовый адрес заявителя:
Лицензии ФСТЭК России,
имеющиеся у заявителя:
номера и даты выдачи лицензий
Ф.И.О. руководителя заявителя:
Ф.И.О. лица, ответственного
за сертификацию средства
защиты информации:
Контактный телефон
(телефоны) заявителя:
Адрес электронной почты заявителя:
Разработчик (разработчики)
средства защиты информации
(при наличии разработчика
средства защиты информации):
наименование, адрес местонахождения
Лицензии ФСТЭК России,
имеющиеся у разработчика
(разработчиков) средства
защиты информации:
номера и даты выдачи лицензий
Правообладатель
(правообладатели) средства
защиты информации (при
наличии правообладателя
(правообладателей) средства
защиты информации):
наименование лица (лиц), обладающего (обладающих)
исключительными правами на средство защиты информации, адрес его (их) местонахождения
Испытательная лаборатория:
наименование, адрес местонахождения
Тип средства защиты информации:
наименование типа (наименования типов) средства защиты
информации
Требования по безопасности
информации:
наименования документов, на соответствие которым планируется проводить сертификацию средства защиты информации
Схема сертификации средства
защиты информации:
Заявляемый срок действия
сертификата соответствия
Место проведения сертификационных
испытаний:
адрес места (адреса мест) проведения сертификационных испытаний, наименование лица, на материально-технической базе которого планируется проводить сертификационные испытания средства защиты информации
Приложение 1. Документы, прилагаемые к заявке
2. Опись прилагаемых к заявке документов
Должность руководителя
заявителя (лица, которое в силу
закона или учредительных
документов выступает от его
имени)
|
М.П.
(при
наличии)
|
подпись
|
инициалы, фамилия
" " 20 г.
|
|
|
|
|
Должность руководителя испытательной лаборатории
|
М.П.
(при
наличии)
|
подпись
|
инициалы, фамилия
" " 20 г.
|
|