32668
Приложение 1
к Административному регламенту
(пункты 6.1.4, 8.1 и 12.1.1),
утвержденному приказом ФСКН России
от 21.06.2010 N 243
Форма
|
(наименование органа
|
|
по контролю за оборотом наркотических
|
|
средств и психотропных веществ)
|
Запрос
Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации
|
(наименование юридического лица (с указанием его организационно-правовой формы), филиала (при наличии), его местонахождение
|
|
или ФИО индивидуального предпринимателя, место его жительства,
|
|
адрес места осуществления деятельности, связанной с оборотом прекурсоров)
|
|
|
Сведения о государственной регистрации:
|
|
|
|
Сведения о лицензии:
|
|
|
(серия, номер, дата выдачи, срок действия,
|
|
лицензирующий орган и перечень осуществляемых видов оборота прекурсоров)
|
|
Сведения о лицах, оформляемых на работу с прекурсорами (фамилия, имя, отчество и должность)*.
|
|
|
|
|
|
|
(должность лица, подписавшего запрос)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
М.П.
|
|
Приложение: анкеты на
|
|
человек, на
|
|
листах.
|
* Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.