Запрос физического лица о предоставлении информации о координатно-временных параметрах транспортных

1. Сведения о дорожно-транспортном и ином происшествии и транспортном средстве

1.1. Период времени, в который произошли происшествия1

1.2. VIN-номер2

1.3. Номер кузова3

2. Сведения о собственнике

2.1. Фамилия

2.2. Имя

2.3. Отчество3

3. Контактные данные собственника

3.1. Почтовый адрес

3.2. Адрес электронной почты

4. Лицо, представляющее запрос о предоставлении информации о координатно-временных параметрах транспортного средства (заявитель)

4.1. Фамилия

4.2. Имя

4.3. Отчество3

4.4. Вид документа, удостоверяющего личность

4.5. Номер и серия документа, удостоверяющего личность

4.6. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность

4.7. Вид документа, подтверждающего полномочия3

4.8. Номер документа, подтверждающего полномочия3

4.9. Дата выдачи документа, подтверждающего полномочия3

5. Список прилагаемых документов

Порядковый номер

Наименование документа

Количество листов

5.1.

5.2.

5.3.

5.4.

5.5.

5.6.

5.7.

6.

Я,             , согласен на обработку персональных данных (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных) акционерным обществом "ГЛОНАСС" (г.Москва, Новолесная улица, д.3, стр.1) в целях предоставления информации о координатно-временных параметрах транспортного средства из Государственной автоматизированной информационной системы "ЭРА-ГЛОНАСС" на срок 5 лет либо до отзыва согласия на обработку персональных данных в письменном виде

(фамилия, имя, отчество3)

(дата, месяц, год)

(подпись)

Дата подачи запроса

Подпись заявителя