32598
Приложение N 21
к приказу ФНС России
от 17.09.2007 N ММ-3-09/536@
(в ред. Приказа ФНС РФ от 12.01.2015 N ММВ-7-11/2@)
Форма ОУ
Форма по КНД 1114608
(полное наименование органа,
осуществившего государственную
регистрацию актов
гражданского состояния)
ОГРН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код налогового органа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес, телефон)
СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА
1. Сведения о ребенке
1.1. Фамилия
|
|
1.2. Имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3. Отчество1
|
|
|
1.4. Пол
|
|
1 - мужской
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 - женский
|
1.5. Дата рождения
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.6. Место рождения
|
|
1.7. Номер записи акта о рождении
|
|
Наименование органа, составившего актовую запись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.8. Дата записи акта о рождении:
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
1.9. После установления отцовства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.9.1. Фамилия
|
|
1.9.2. Имя
|
|
1.9.3. Отчество1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Сведения о родителях
2.1. Сведения о матери:
|
|
|
|
|
2.2. Сведения об отце:
|
2.1.1. Фамилия
|
|
|
2.2.1. Фамилия
|
|
2.1.2. Имя
|
|
|
2.2.2.Имя
|
|
2.1.3. Отчество1
|
|
|
2.2.3. Отчество1
|
|
2.1.4. Дата рождения
|
|
2.2.4. Дата рождения
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
г.
|
|
2.1.5. Место рождения
|
|
|
2.2.5. Место рождения
|
|
2.1.6. Гражданство
|
|
2.2.6. Гражданство
|
|
1 - гражданин Российской Федерации
|
|
|
1 - гражданин Российской Федерации
|
|
2 - иностранный гражданин
|
|
|
2 - иностранный гражданин
|
|
3 - лицо без гражданства
|
|
|
3 - лицо без гражданства
|
Для иностранного гражданина
|
|
Для иностранного гражданина
|
код страны2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
код страны2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
|
|
2.2.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
|
2.1.7.1. Вид документа (код)3
|
|
|
|
2.2.7.1. Вид документа (код)3
|
|
|
2.1.7.2. Серия
|
|
|
2.2.7.2. Серия
|
|
2.1.7.3. Номер
|
|
|
2.2.7.3. Номер
|
|
2.1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ
|
|
2.2.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ
|
|
|
|
2.1.7.5. Дата выдачи
|
|
2.2.7.5. Дата выдачи
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
г.
|
|
2.1.8. Адрес места жительства4:
|
|
2.2.8. Адрес места жительства4:
|
а) субъект Российской Федерации (код)5
|
|
|
|
а) субъект Российской Федерации (код)5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б) почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
б) почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
в) район
|
|
|
в) район
|
|
г) город или населенный пункт
|
|
|
г) город или населенный пункт
|
|
д) улица (проспект, переулок и т.д.)
|
|
д) улица (проспект, переулок и т.д.)
|
|
|
|
е) дом
|
|
|
е) дом
|
|
ж) корпус (строение)
|
|
|
ж) корпус (строение)
|
|
з) квартира
|
|
|
з) квартира
|
|
3. Основание для государственной регистрации установления отцовства
3.1. Совместное заявление родителей, не состоящих между собой в браке от
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Заявление отца ребенка от
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.3. Решение
|
|
об установлении отцовства (факта признания отцовства)
|
|
|
|
(наименование суда)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.3.1. Номер решения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.3.2. Дата решения
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Реквизиты Свидетельства об установлении отцовства
4.1. Серия
|
|
4.2. Номер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.3. Дата выдачи
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
|
|
|
Подпись должностного лица
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.1)
|
М.П.
1 Отчество указывается при наличии.
2 Заполняется в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ).
3 Заполняется в соответствии со справочником "Виды документов, удостоверяющих личность налогоплательщика" (СПДУЛ).
4 В случае, если адрес места жительства находится за пределами Российской Федерации, подпункты "а" - "з" не заполняются.
5 Заполняется в соответствии со Справочником субъектов Российской Федерации (ССРФ).