Объяснение сотрудника при опросе лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении (потерпевшего, свидетеля) (образец)

Приложение N 5 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации исполнения государственной функции по контролю и надзору за соблюдением участниками дорожного движения требований в области обеспечения безопасности дорожного движения (в ред. Приказа МВД России
от 13.08.2012 N 780)

ОБРАЗЕЦ

ОБЪЯСНЕНИЕ

"__" _________ 20__ г.    ____ час. ____ мин.    __________________________
(дата составления)      (время составления)        (место составления)

Я, ____________________________________________________________________
(должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы
должностного лица, составившего объяснение)
опросил   лицо,   в   отношении   которого  ведется производство по делу об
административном    правонарушении,    потерпевшего,    свидетеля   (нужное
подчеркнуть):
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Дата и место рождения _________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
___________________________________________________________________________
Место регистрации, фактического проживания ____________________________
____________________________________________________ тел. _________________
Место работы (службы), должность ______________________________________
____________________________________________________ тел. _________________
Лицу,   в   отношении   которого   ведется   производство  по  делу  об
административном   правонарушении   (потерпевшему,  свидетелю),  разъяснены
статья  51  Конституции  Российской  Федерации,  статья  25.1  (25.2, 25.6)
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. Свидетель
предупрежден  об  административной  ответственности за дачу заведомо ложных
показаний  в  соответствии  со статьей 17.9 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях.

Сведения, имеющие отношение к делу об административном правонарушении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись   лица,   в   отношении   которого  ведется производство по делу об
административном правонарушении (потерпевшего, свидетеля) _________________

Подпись должностного лица _________________________________________________



Источник - Приказ МВД России от 02.03.2009 № 185 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)