Направление на медицинское обследование (лечение) военнослужащему федерального органа правительственной связи и информации

Приложение 1 к Инструкции (пункт 3), утвержденной Приказом Федерального агентства правительственной связи и информации при Президенте Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 апреля 1997 г. N 71/104

угловой штамп                        Главному врачу _____________
подразделения                        ____________________________
____________________________

НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ)

Направляется    _________________________________________________
______________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________
(наименование подразделения)

______________________________________________________________________
Расчетный счет __________________________________________________
______________________________________________________________________
Цель направления на обследование (лечение) ______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Основание: Договор о предоставлении медицинских услуг

от "__"______ 199_ г. N ____

Начальник подразделения _______________

М.П.

"__"______ 199_ г.



Источник - Приказ ФАПСИ № 71, Минздрава России № 104 от 09.04.1997