Аттестационный лист (рекомендуемый образец)

Приложение N 1 к Порядку аттестации уполномоченного лица производителя лекарственных средств для медицинского применения
рекомендуемый образец
Место для
фотографии 3 x 4

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________
2. Год, число и месяц рождения ________________________________________
3.  Гражданство,  место  жительства  (регистрации),  контактные  данные
(номер телефона, электронной почты) _______________________________________
4. Данные о высшем профессиональном образовании - наименование  высшего
учебного заведения, год окончания, специальность, квалификация ____________
5. Наличие ученой степени, ученого звания _____________________________
6. Данные об организации, являющейся местом работы на момент заполнения
заявления  о  прохождении  аттестации   (наименование,  место   нахождения,
название занимаемой должности) дата устройства на работу __________________
7. Сведения о трудовой деятельности:
7.1. Общий трудовой стаж: _____________________________________________
7.2.  Стаж  в  области  производства  и контроля качества лекарственных
средств: __________________________________________________________________
7.3. Сведения о трудовой деятельности
с _______________________ по __________________________________________
(должность, наименование организации, местонахождение)
___________________________________________________________________________
(подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров
организации, работником которой является аттестуемое лицо)
8. Краткая характеристика на аттестуемое лицо: ________________________
___________________________________________________________________________
(подпись руководителя и печать организации, работником
которой является аттестуемое лицо)
9. Результаты тестового контроля: _____________________________________
10. Заключение Экспертной группы Аттестационной комиссии
___________________________________________________________________________
(об аттестации в качестве уполномоченного лица или об отказе
в аттестации в качестве уполномоченного лица)
11. Количественный состав Аттестационной комиссии:
На заседании присутствовало _____ членов Аттестационной комиссии
Количество голосов за _____, против _____
12. Примечания ____________________

Председатель Экспертной группы (подпись) (расшифровка подписи)

Секретарь Экспертной группы (подпись) (расшифровка подписи)

Члены Экспертной группы (подпись) (расшифровка подписей)

Дата заседания Экспертной группы: "__" _________ 20__ г.

С аттестационным листом ознакомился ______________________
(подпись аттестуемого лица)

Приказ  Министерства здравоохранения Российской Федерации об аттестации
в качестве уполномоченного лица
N ____ дата ________ Срок действия: ___________________

___________________________________________________
(подпись ответственного лица) (расшифровка подписи)

Приказ  Министерства  здравоохранения  Российской Федерации о признании
недействительным  решения  об  аттестации  в качестве уполномоченного лица,
прекращения  аттестации  в  качестве уполномоченного  лица, приостановлении
аттестации в качестве уполномоченного лица

N ____ дата ________ Срок действия: ___________________

___________________________________________________
(подпись ответственного лица) (расшифровка подписи)



Источник - Приказ Минздрава России от 01.11.2013 № 811н