Аттестационный лист на врача, аттестуемого для определения знаний и практических навыков
Приложение 1 к Положению о порядке проведения аттестации
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ НА ВРАЧА, АТТЕСТУЕМОГО ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЗНАНИЙ И ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Национальность ________________________________________________
4. Образование ___________________________________________________
(наименование учебного заведения и факультета)
___________________________________________________
(год окончания)
5. Место работы __________________________________________________
6. Занимаемая должность на момент аттестации _____________________
__________________________________________________________________
7. С какого года начал работать по данной специальности __________
8. По какой специальности проходил курсы усовершенствования,
специализации или другие формы повышения квалификации (когда, где,
продолжительность):
а) _______________________________________________________________
б) _______________________________________________________________
в) _______________________________________________________________
9. Ученая степень, звание ________________________________________
10. Почетные звания ______________________________________________
Решение аттестационной комиссии
Аттестационная комиссия при ______________________________________
(название центра госсанэпиднадзора)
__________________________________________________________________
РЕШАЕТ: __________________________________________________________
__________________________________________________________
Председатель аттестационной комиссии (подпись)
Члены комиссии (подпись)
.........
Аттестация утверждена приказом от " " __________ 19__ г.
N ________________
__________________________________________________________________
(наименование центра госсанэпиднадзора)
М.П.
Источник - Приказ Госкомсанэпиднадзора России от 02.09.1992 № 74