Договор о подключении (технологическом присоединении) к централизованным системам горячего водоснабж

УТВЕРЖДЕН

постановлением Правительства

Российской Федерации

от 29.07.2013 N 643(в редакции

постановлений Правительства

Российской Федерации

от 23.12.2016 N 1457,

от 29.06.2017 N 778

и от 30.11.2021 N 2130)

ТИПОВОЙ ДОГОВОР

о подключении (технологическом присоединении)

к централизованным системам горячего водоснабжения

            , именуемое в

(наименование организации)

дальнейшем исполнителем, в лице             

(наименование должности, фамилия, имя, отчество)

            ,

действующего на основании             ,

(положение, устав, доверенность - указать нужное)

с одной стороны, и             ,

(наименование организации)

именуемое в дальнейшем заявителем, в лице             

            ,

(наименование должности, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании             ,

(положение, устав, доверенность - указать нужное)

с другой стороны, именуемые в дальнейшем сторонами, заключили настоящий договор о нижеследующем:

I. Предмет договора

1. Исполнитель обязуется самостоятельно либо с привлечением третьих лиц выполнить мероприятия по подключению (технологическому присоединению) объекта заявителя, на котором предусматривается потребление горячей воды, или объекта системы горячего водоснабжения (далее - объекты) в соответствии с параметрами подключения (технологического присоединения) объекта к централизованной системе горячего водоснабжения, приведенными в приложении N 1_1, а заявитель обязуется выполнить действия по подготовке объекта к подключению (технологическому присоединению) и оплатить услуги по подключению (технологическому присоединению) объекта.

2. Перечень мероприятий (в том числе технических) по подключению (технологическому присоединению) объекта к системе горячего водоснабжения и обязательства сторон по их выполнению, в том числе мероприятия, выполняемые заявителем в пределах границ принадлежащего ему земельного участка, и мероприятия, выполняемые исполнителем до границ земельного участка, принадлежащего заявителю (мероприятия по строительству (реконструкции, модернизации) водопроводных сетей и объектов системы горячего водоснабжения, не связанные с увеличением мощности существующих объектов и сетей, и (или) мероприятия по модернизации водопроводных сетей и объектов системы горячего водоснабжения, направленные на увеличение мощности существующих сетей и объектов), приводится в параметрах подключения (технологического присоединения) объекта к централизованной системе горячего водоснабжения, приведенных в приложении N 1_1 к настоящему договору.

3. Подключение (технологическое присоединение) подключаемого объекта заявителя осуществляется в точке (точках) подключения подключаемого объекта, располагающейся (располагающихся) при наличии технической возможности на границе земельного участка, на котором размещен (планируется к размещению) подключаемый объект, если иное не предусмотрено настоящим договором с учетом положений пункта 36 Правил подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к централизованным системам горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 ноября 2021 г. N 2130
"Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к централизованным системам горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения и о внесении изменений и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации.

4. Исполнитель обязуется обеспечить в точке (точках) подключения (технологического присоединения) объекта, указанной в параметрах подключения (технологического присоединения) к централизованной системе горячего водоснабжения, приведенных в приложении N 1_1 к настоящему договору, величину подключаемой мощности (нагрузки) в размере              м3/час отпуска горячей воды.

5. Срок подключения (технологического присоединения) объекта - до
"    "              20     г. при условии своевременного и надлежащего исполнения заявителем своих обязательств по настоящему договору в части подготовки объекта заявителя к подключению (технологическому присоединению) и оплаты услуг по подключению (технологическому присоединению) объекта.

II. Права и обязанности сторон

6. Исполнитель обязан:

а) осуществить мероприятия по строительству (реконструкции, модернизации) водопроводных сетей и (или) объектов системы горячего водоснабжения на них до точки (точек) подключения (технологического присоединения) объекта, а также по подготовке водопроводных сетей к подключению (технологическому присоединению) объекта и подаче горячей воды не позднее срока, установленного пунктом 5 настоящего договора;

б) осуществить на основании полученного от заявителя уведомления о выполнении параметров подключения (технологического присоединения) объекта к централизованной системе горячего водоснабжения иные необходимые действия по подключению (технологическому присоединению) объекта к централизованной системе горячего водоснабжения не позднее установленного настоящим договором срока подключения, в том числе:

проверить выполнение заявителем параметров подключения (технологического присоединения) объекта к централизованным системам горячего водоснабжения;

осуществить допуск к эксплуатации узла учета горячей воды в соответствии с Правилами организации коммерческого учета воды, сточных вод, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 4 сентября 2013 г. N 776
"Об утверждении Правил организации коммерческого учета воды, сточных вод";

установить пломбы на приборах учета (узлах учета), кранах и задвижках на их обводах;

установить техническую готовность внутриплощадочных и внутридомовых сетей и оборудования, подключаемого (технологически присоединяемого) объекта к подаче горячей воды на такой объект;

осуществить действия по подключению (технологическому присоединению) к централизованной системе горячего водоснабжения сетей горячего водоснабжения заявителя и оборудования объекта, но не ранее установления заявителем технической готовности внутриплощадочных и внутридомовых сетей и оборудования подключаемого (технологически присоединяемого) объекта к подаче горячей воды на такой объект и завершения мероприятий по подключению (технологическому присоединению) внутриплощадочных или внутридомовых сетей и оборудования подключаемого (технологически присоединяемого) объекта к водопроводным сетям;

подписать акт о подключении (технологическом присоединении) объекта по форме согласно приложению N 1_1 в течение              рабочих дней со дня получения от заявителя уведомления о выполнении параметров подключения (технологического присоединения) объекта к централизованной системе горячего водоснабжения при отсутствии нарушения технических условий подключения (технологического присоединения) объекта, но в любом случае не позднее срока подключения (технологического присоединения) объекта. Если в ходе проверки соблюдения параметров подключения (технологического присоединения) объекта будет обнаружено нарушение параметров подключения (технологического присоединения) объекта, то исполнитель вправе отказаться от подписания акта о подключении (технологическом присоединении) объекта, направив заявителю мотивированный отказ. Мотивированный отказ, а также замечания, выявленные в ходе проверки выполнения параметров подключения (технологического присоединения) объекта, и срок их устранения указываются в уведомлении о необходимости устранения замечаний, выдаваемом исполнителем заявителю не позднее              рабочих дней со дня получения от заявителя уведомления о выполнении параметров подключения (технологического присоединения) объекта. В случае согласия с полученным уведомлением заявитель устраняет выявленные нарушения в предусмотренный уведомлением срок и направляет исполнителю уведомление об устранении замечаний с приложением информации о принятых мерах по их устранению. После получения указанного уведомления исполнитель повторно осуществляет проверку соблюдения параметров подключения (технологического присоединения) объекта и в случае отсутствия нарушений подписывает акт о подключении (технологическом присоединении) объекта не позднее 5 рабочих дней, следующих за днем получения от заявителя уведомления об устранении замечаний. В случае несогласия с полученным уведомлением заявитель вправе возвратить исполнителю полученное уведомление о необходимости устранения замечаний с указанием причин возврата и требованием о подписании акта о подключении (технологическом присоединении) объекта.

7. Исполнитель имеет право:

а) участвовать в приемке скрытых работ по укладке сетей горячего водоснабжения на земельном участке заявителя от объекта до точки (точек) подключения (технологического присоединения) объекта;

б) перенести дату подключения объекта, установленную пунктом 5 настоящего договора, на период, равный увеличению срока исполнения заявителем своих обязательств, без изменения порядка и сроков оплаты по настоящему договору в случае невыполнения заявителем своих обязательств по настоящему договору в установленные настоящим договором сроки, в том числе в случае:

несоблюдения установленных сроков подготовки внутриплощадочных и внутридомовых сетей и оборудования объекта к подключению (технологическому присоединению) и подаче горячей воды;

несоблюдения установленных пунктом 11 настоящего договора сроков внесения платы за подключение (технологическое присоединение) объекта;

в) отказать заявителю в изменении параметров подключения (технологического присоединения) объекта в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, в случаях отсутствия технической возможности подключения (технологического присоединения) объекта.

8. Заявитель обязан:

а) выполнить параметры подключения (технологического присоединения) объекта, в том числе осуществить мероприятия по подготовке сетей заявителя и оборудования объекта к подключению (технологическому присоединению) и подаче горячей воды, и направить исполнителю соответствующее уведомление о выполнении параметров подключения (технологического присоединения) объекта не позднее
"    "              20     г.;

б) предоставить исполнителю 1 экземпляр утвержденной в установленном порядке проектной документации, содержащей сведения об инженерном оборудовании и сетях инженерно-технического обеспечения, а также перечень инженерно-технических мероприятий и содержание технологических решений. Указанная документация предоставляется заявителем при направлении уведомления о выполнении параметров подключения (технологического присоединения) объекта;

в) направить исполнителю предложение о внесении изменений в настоящий договор (в случае внесения изменений в проектную документацию на строительство (реконструкцию) объекта, влекущих изменение величины подключаемой мощности (нагрузки), местоположения точки подключения и других сведений, содержащихся в параметрах подключения (технологического присоединения) в течение              рабочих дней со дня внесения изменений в проектную документацию. Изменение величины подключаемой мощности (нагрузки) не может превышать величину максимальной мощности (нагрузки), определенную техническими условиями подключения (технологического присоединения) к централизованной системе горячего водоснабжения, полученными в порядке, установленном Правилами подключения;

г) оборудовать узлы учета средствами измерений до ввода объекта в эксплуатацию;

д) обеспечить доступ исполнителю для проверки выполнения заявителем параметров подключения (технологического присоединения) объекта к централизованной системе горячего водоснабжения и опломбирования средств измерений, кранов и задвижек на их обводах после уведомления исполнителя о выполнении параметров подключения (технологического присоединения);

е) обеспечить участие исполнителю в приемке скрытых работ по укладке сетей горячего водоснабжения на земельном участке, принадлежащем заявителю, от объекта до точки (точек) подключения (технологического присоединения) объекта к централизованной системе горячего водоснабжения;

ж) внести плату за подключение (технологическое присоединение) объекта в размере и в сроки, которые установлены разделом III настоящего договора.

9. Заявитель имеет право получать в согласованные с исполнителем сроки информацию о ходе выполнения предусмотренных параметрами подключения объекта к централизованной системе горячего водоснабжения мероприятий по строительству (реконструкции, модернизации) объектов системы горячего водоснабжения и водопроводных сетей, необходимых для подключения (технологического присоединения) объекта.

9_1. Акт о выполнении мероприятий по обеспечению технической возможности подключения (технологического присоединения) подписывается сторонами в течение
             рабочих дней со дня истечения предусмотренного настоящим договором срока подключения (технологического присоединения) в случае невыполнения заявителем в установленный настоящим договором срок мероприятий по подготовке внутриплощадочных и (или) внутридомовых сетей и оборудования объекта к подключению (технологическому присоединению) к централизованной системе горячего водоснабжения и подаче горячей воды по форме согласно приложению N 3.

III. Плата за подключение (технологическое присоединение) объекта, порядок и сроки оплаты по настоящему договору

10. Размер платы за подключение (технологическое присоединение) объекта к централизованной системе горячего водоснабжения приведен в приложении N 2.

11. Оплата по настоящему договору в размере, предусмотренном пунктом 10 настоящего договора, осуществляется путем перечисления денежных средств на банковский счет исполнителя в следующем порядке:

а) сумма в размере              рублей

(не более 15 процентов платы за подключение (технологическое присоединение) объекта к централизованной системе горячего водоснабжения), в том числе налог на добавленную стоимость 18 процентов -              рублей, подлежит выплате исполнителю в течение 15 календарных дней со дня заключения настоящего договора о подключении (технологическом присоединении) к централизованной системе горячего водоснабжения;

б) сумма в размере              рублей

(не более 50 процентов платы за подключение), том числе налог на добавленную стоимость 18 процентов -              рублей, подлежит выплате исполнителю в течение 90 календарных дней со дня заключения настоящего договора о подключении (технологическом присоединении) к централизованной системе горячего водоснабжения, но не позднее фактического подключения объекта;

В случае если сроки фактического присоединения объекта заявителя не соблюдаются в связи с действиями (бездействием) заявителя, а исполнителем выполнены все необходимые мероприятия для создания технической возможности подключения (технологического присоединения) и выполнения работ по подключению (технологическому присоединению), оставшаяся доля платы за подключение (технологическое присоединение) вносится в течение 15 дней со дня подписания акта о выполнении мероприятий по обеспечению технической возможности подключения (технологического присоединения) по форме согласно приложению N 3 либо в течение 10 календарных дней со дня получения заявителем уведомления исполнителя о расторжении настоящего договора в одностороннем порядке, но не позднее срока подключения (технологического присоединения), указанного в настоящем договоре.

в) сумма в размере              рублей

(оставшаяся часть платы за подключение (технологическое присоединение) объекта к централизованной системе горячего водоснабжения), в том числе налог на добавленную стоимость 18 процентов -              рублей, подлежит выплате исполнителю в течение 15 календарных дней со дня подписания сторонами акта о подключении (технологическом присоединении) объекта.

12. Изменение размера платы за подключение (технологическое присоединение) объекта к централизованной системе горячего водоснабжения возможно по соглашению сторон в случае изменения параметров подключения (технологического присоединения) объекта к централизованной системе горячего водоснабжения, а также изменения этих условий в части изменения величины подключаемой нагрузки, местоположения точки (точек) присоединения или подключения (технологического присоединения) и требований к прокладке и изоляции объектов системы горячего водоснабжения, сетей горячего водоснабжения и (или) иных водопроводных сетей. При этом порядок оплаты устанавливается соглашением сторон в соответствии с законодательством Российской Федерации.

IV. Ответственность сторон

13. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

14. Сторона настоящего договора при нарушении ею сроков исполнения обязательств обязана уплатить другой стороне в течение 10 рабочих дней со дня наступления просрочки неустойку и возместить реальный ущерб в соответствии с гражданским законодательством.

15. Споры сторон, связанные с исполнением настоящего договора, разрешаются путем переговоров сторон, а в случае недостижения сторонами соглашения споры и разногласия, возникающие из настоящего договора, подлежат разрешению в суде в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

V. Срок действия настоящего договора

16. Настоящий договор считается заключенным с даты его подписания сторонами, если иное не предусмотрено настоящим договором.

17. Настоящий договор заключен на срок             .

(указать срок)

VI. Прочие условия

18. Все изменения к настоящему договору считаются действительными, если они оформлены в письменном виде, подписаны уполномоченными на то лицами и заверены печатями (при наличии печатей) обеих сторон.

19. Сторона в случае изменения местонахождения (адреса) или банковских реквизитов обязана письменно в течение 5 дней проинформировать об этом другую сторону.

20. Отношения, не урегулированные настоящим договором, регулируются законодательством Российской Федерации.

21. Настоящий договор составлен в 2 экземплярах, имеющих равную юридическую силу.

22. Все приложения к настоящему договору являются его неотъемлемой частью.

VII. Адреса и платежные реквизиты сторон

Приложение N 1

к типовому договору о подключении

(технологическом присоединении)

к централизованным системам

горячего водоснабжения

(форма)

ТЕХНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ПОДКЛЮЧЕНИЯ

(технологического присоединения) к централизованной системе горячего водоснабжения

Сведения об исполнителе             

(для юридических лиц - полное и сокращенное наименования, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, место нахождения и адрес, указанные в Едином государственном реестре юридических лиц, почтовый адрес, фактический адрес, контактный телефон и адрес электронной почты, для индивидуальных предпринимателей - наименование, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон и адрес электронной почты)

Информация о точке (точках) присоединения (адрес или описание местоположения точки или номер колодца или камеры)             

Информация о максимальной мощности (нагрузке) в возможных точках присоединения, в пределах которой исполнитель обязуется обеспечить возможность подключения подключаемого объекта             

Приложение N 1_1

к типовому договору о подключении

(технологическом присоединении)

к централизованным системам

горячего водоснабжения

(форма)

АКТ

о подключении (технологическом присоединении) объекта

            ,

(наименование организации)

именуемое в дальнейшем исполнителем, в лице             ,

(наименование должности, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании             ,

(положение, устав, доверенность - указать нужное)

с одной стороны, и             ,

(наименование организации)

именуемое в дальнейшем заявителем, в лице             ,

(наименование должности, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании             ,

(положение, устав, доверенность - указать нужное)

с другой стороны, именуемые в дальнейшем сторонами, составили настоящий акт о том, что:

а) исполнитель подтверждает техническую готовность объектов централизованной системы горячего водоснабжения к подключению (технологическому присоединению) объекта и завершение мероприятий по подключению (технологическому присоединению) внутриплощадочных и (или) внутридомовых сетей и оборудования объекта             

(объект капитального строительства, на котором предусматривается потребление горячей воды, объект централизованных систем горячего водоснабжения - указать нужное)

(далее - объект) к централизованной системе горячего водоснабжения в полном объеме в порядке и сроки, которые предусмотрены договором о подключении (технологическом присоединении) объекта к централизованной системе горячего водоснабжения от "    "              20     г. N              (далее - договор о подключении);

б) узел учета допущен к эксплуатации по следующим результатам проверки узла учета:

            ;

(дата, время и местонахождение узла учета)

            ;

(фамилии, имена, отчества, должности и контактные данные лиц, принимавших участие в проверке)

            ;

(результаты проверки узла учета)

            ;

(показания приборов учета на момент завершения процедуры допуска узла учета к эксплуатации, места на узле учета, в которых установлены контрольные одноразовые номерные пломбы (контрольные пломбы)

в) исполнитель выполнил мероприятия, предусмотренные Правилами горячего водоснабжения, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 642 "Об утверждении Правил горячего водоснабжения и внесении изменения в постановление Правительства Российской Федерации
от 13 февраля 2006 г. N 83", договором о подключении, включая осуществление фактического подключения (технологического присоединения) объекта к централизованной системе горячего водоснабжения исполнителя.

Максимальная величина мощности в точке (точках) подключения составляет:

в точке 1              м3/сут (             м3/час);

в точке 2              м3/сут (             м3/час);

в точке 3              м3/сут (             м3/час).

Величина подключенной нагрузки объекта отпуска горячей воды составляет:

в точке 1              м3/сут (             м3/час);

в точке 2              м3/сут (             м3/час);

в точке 3              м3/сут (             м3/час).

Точка (точки) подключения (технологического присоединения) объекта:

в точке 1             ;

в точке 2             ;

г) границей балансовой принадлежности водопроводных сетей централизованной системы горячего водоснабжения исполнителя и заявителя является
            .

Схема границы балансовой принадлежности

            ;

(указать адрес, наименование объектов и оборудования, по которым определяется граница балансовой принадлежности водопроводных сетей централизованной системы горячего водоснабжения исполнителя и заявителя)

д) границей эксплуатационной ответственности является:

            .

Схема границы эксплуатационной ответственности:

            .

(указать адрес, наименование объектов и оборудования, по которым определяется граница балансовой принадлежности водопроводных сетей централизованной системы горячего водоснабжения исполнителя и заявителя)

Приложение N 1_2

к типовому договору о подключении

(технологическом присоединении)

к централизованной системе

горячего водоснабжения

(форма)

ПАРАМЕТРЫ

подключения (технологического присоединения) к централизованной системе горячего водоснабжения

Основание             

Подключаемый объект             

Кадастровый номер земельного участка             

Точка подключения (технологического присоединения) к централизованной системе горячего водоснабжения             .

Технические требования к подключаемым объектам, в том числе к устройствам и сооружениям для подключения, а также к выполняемым заявителем мероприятиям для осуществления подключения

Гарантируемый свободный напор в месте присоединения и геодезическая отметка верха трубы

Разрешаемый отбор объема горячей воды и режим водопотребления (отпуска воды)

Требования к установке приборов учета воды и устройству узла учета, требования к средствам измерений (приборам учета) воды в узлах учета, требования к проектированию узла учета, месту размещения узла учета, схеме установки прибора учета и иных компонентов узла учета, техническим характеристикам прибора учета, в том числе к точности, диапазону измерений и уровню погрешности (требования к прибору учета воды не должны содержать указания на определенные марки приборов и методики измерения)

Границы эксплуатационной ответственности по водопроводным сетям исполнителя и заявителя в течение срока действия договора о подключении (устанавливается по точке подключения)             .

Приложение N 2

к типовому договору

о подключении (технологическом

присоединении) к централизованным

системам горячего водоснабжения

(форма)

РАЗМЕР ПЛАТЫ

за подключение (технологическое присоединение)

1 вариант

В случае если плата за подключение (технологическое присоединение) рассчитывается исполнителем исходя из установленных тарифов
на подключение (технологическое присоединение), размер платы за подключение (технологическое присоединение) по настоящему договору составляет
             (            ) рублей,
кроме того налог на добавленную стоимость              рублей, и определяется путем суммирования:

произведения действующей на дату заключения настоящего договора ставки тарифа за подключаемую нагрузку водопроводной сети в размере             

тыс.руб./куб.м в сутки, установленной             ,

(наименование органа, установившего тариф на подключение, номер и дата документа, подтверждающего его установление)

и подключаемой нагрузки в точке (точках) подключения в размере:

в точке 1              куб.м/сут;

в точке 2              куб.м/сут;

в точке 3              куб.м/сут;

произведения действующей на дату заключения настоящего договора ставки тарифа за протяженность водопроводной сети в размере              тыс.руб./км, установленной указанным органом тарифного регулирования, и расстояния от точки (точек) подключения до точки присоединения к централизованной системе горячего водоснабжения:

точка 1             ;

точка 2             ;

точка 3             ;

величины расходов исполнителя, понесенных им в виде платы за подключение (технологическое присоединение) к технологически связанным (смежным) объектам централизованной системы горячего водоснабжения, принадлежащим на праве собственности или на ином законном основании смежному владельцу, исчисленной в соответствии с тарифами на подключение, которые установлены для подключения к указанным объектам, или установленной индивидуально решением органа тарифного регулирования для подключения к указанным объектам, в размере
             (            ) рублей (без учета налога на добавленную стоимость);

Примечание. Настоящий абзац заполняется в случае подключения (технологического присоединения) объектов заявителя через технологически связанные (смежные) объекты централизованной системы горячего водоснабжения, принадлежащие на праве собственности или на ином законном основании смежному владельцу.

налога на добавленную стоимость в размере              рублей.

2 вариант

В случае если плата за подключение (технологическое присоединение) устанавливается органом регулирования тарифов индивидуально, размер платы за подключение (технологическое присоединение) по настоящему договору составляет
             (            ) рублей, кроме того налог на добавленную стоимость              рублей, и определяется путем суммирования:

платы за подключение (технологическое присоединение), установленной

индивидуально решением             ,

(наименование органа регулирования тарифов, установившего размер платы для заявителя, дата и номер решения)

составляющей              (            ) рублей;

величины расходов исполнителя, понесенных им в виде платы за подключение (технологическое присоединение) к технологически связанным (смежным) объектам централизованной системы горячего водоснабжения, принадлежащим на праве собственности или на ином законном основании смежному владельцу, исчисленной в соответствии с тарифами на подключение, которые установлены для подключения к указанным объектам, или установленной индивидуально решением органа тарифного регулирования для подключения к указанным объектам, в размере
             (            ) рублей (без учета налога на добавленную стоимость);

Примечание. Настоящий абзац заполняется в случае подключения (технологического присоединения) объектов заявителя через технологически связанные (смежные) объекты централизованной системы горячего водоснабжения, принадлежащие на праве собственности или на ином законном основании смежному владельцу.

налога на добавленную стоимость в размере              рублей.

Приложение N 3

к типовому договору о подключении

(технологическом присоединении)

к централизованным системам

горячего водоснабжения

(форма)

АКТ

о выполнении мероприятий по обеспечению технической возможности подключения (технологического присоединения)

            ,

(наименование организации)

именуемое в дальнейшем исполнителем, в лице             

            ,

(наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

действующего на основании             ,

(положение, устав, доверенность - указать нужное)

с одной стороны, и             ,

(наименование организации или физического лица)