petitsionnyy-list-grazhdan
Приложение 2
к Положению
городского округа Дзержинский
Московской области
от 26 февраля 2008 г. N 9/3-ПД
Образец
ПЕТИЦИОННЫЙ ЛИСТ
___________________________________________________________
(определение соответствующей территории города Дзержинский)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении делегатом
на конференцию жителей по вопросу создания и осуществления территориального
общественного самоуправления на указанной территории.
N
п/п
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Год рождения
(в возрасте 16
лет на день
голосования- день
и месяц рождения)
|
Адрес места
жительства
|
Серия и номер
паспорта или
иного документа,
удостоверяющего
личность
|
Подпись,
дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Петиционный лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта,
___________________________________________________________________________
кем, когда выдан)
___________________________________________________________________________
(подпись и дата)
Представитель инициативной группы _________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место
___________________________________________________________________________
жительства, серия и номер паспорта, кем, когда выдан, подпись, дата)