Форма по КНД 1112525
Заявление
физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе
в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора)
Код налогового органа
Прошу
1 - поставить на учет в качестве плательщика страховых взносов
2 - снять с учета в качестве плательщика страховых взносов
3 - поставить на учет в качестве медиатора
4 - снять с учета в качестве медиатора
Фамилия
Имя
Отчество
2
Настоящее заявление составлено на
страницах
с приложением копии документа
3
на
листах
1 - физическое лицо
2 - представитель физического лица
3
(фамилия, имя, отчество
2
представителя полностью)
ИНН представителя
1
Номер контактного телефона
Настоящее заявление представлено
(код)
Дата представления
заявления
Зарегистрировано
за №
1
Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе),
и использующих ИНН наряду с персональными данными.
2
Отчество указывается при наличии.
3
К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
!5490-babi!
ИНН
1
Стр.
001
ПодписьДата
. .
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем заявлении, подтверждаю:
Заполняется работником налогового органа
Сведения о представлении заявления
Наименование документа,
подтверждающего полномочия представителя
Фамилия, И.О.
2
Подпись
настраницах
с приложением копии документа налистах
.
.
Технология представления документов - Ajdocs.ru