anketa-o-semeynom-i-materialno-bytovom-polozhenii-zayavitelya
Приложение N 2
к Рекомендациям
по оказанию государственной социальной
помощи малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам
на основе социального контракта
Анкета о семейном и материально-бытовом положении
Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному
адресу:
|
Ф.И.О.
|
Год
рож-
дения
|
Родст-
венные
отношения
|
Основное занятие
(работающий,
работающий пенсионер,
пенсионер по возрасту,
пенсионер по инвалид-
ности, безработный,
в отпуске по уходу за
ребенком, домохозяйка,
студент, школьник,
дошкольник)
|
Место работы
и должность
для работающих,
место учебы
для учащихся в
настоящее время
|
Образование
для лиц
старше
15 лет
|
|
|
Заявитель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу
(супруг/супруга, несовершеннолетние дети):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи,
включая несовершеннолетних детей.
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих
месяцу обращения за адресной социальной помощью:
|
N
п/п
|
Ф.И.О.
|
Вид дохода
|
Доход за каждый месяц и сумма
дохода за 3 мес. (руб.)
|
1.
|
|
Доходы от трудовой
деятельности (зарплата,
доходы от предприниматель-
ской деятельности,
денежное довольствие)
|
|
|
|
|
Государственные пенсии
|
|
|
|
|
ЕДВ
|
|
|
|
|
Другие выплаты социального
характера (пособия, ком-
пенсации, льготы по оплате
ЖКУ, стипендии и т.д.) -
нужное подчеркнуть
|
|
|
|
|
Полученные алименты
|
|
|
|
|
Прочие доходы (от реализа-
ции продукции личного
подсобного хозяйства, сда-
чи жилья в наем и т.п. -
указать их вид)
|
|
|
|
|
2.
|
|
Доходы от трудовой
деятельности (зарплата,
доходы от предприниматель-
ской деятельности,
денежное довольствие)
|
|
|
|
|
Государственные пенсии
|
|
|
|
|
ЕДВ
|
|
|
|
|
Другие выплаты социального
характера (пособия, ком-
пенсации, льготы по оплате
ЖКУ, стипендии и т.д.)
|
|
|
|
|
Полученные алименты
|
|
|
|
|
Прочие доходы (от реализа-
ции продукции личного
подсобного хозяйства, сда-
чи жилья в наем и т.п. -
указать их вид)
|
|
|
|
|
3.
|
|
Доходы от трудовой
деятельности (зарплата,
доходы от предприниматель-
ской деятельности,
денежное довольствие)
|
|
|
|
|
Государственные пенсии
|
|
|
|
|
ЕДВ
|
|
|
|
|
Другие выплаты социального
характера (пособия, ком-
пенсации, льготы по оплате
ЖКУ, стипендии и т.д.)
|
|
|
|
|
Полученные алименты
|
|
|
|
|
Прочие доходы (от реализа-
ции продукции личного
подсобного хозяйства, сда-
чи жилья в наем и т.п. -
указать их вид)
|
|
|
|
|
4.
|
|
Доходы от трудовой
деятельности (зарплата,
доходы от предприниматель-
ской деятельности,
денежное довольствие)
|
|
|
|
|
Государственные пенсии
|
|
|
|
|
ЕДВ
|
|
|
|
|
Другие выплаты социального
характера (пособия, ком-
пенсации, льготы по оплате
ЖКУ, стипендии и т.д.)
|
|
|
|
|
Полученные алименты
|
|
|
|
|
Прочие доходы (от реализа-
ции продукции личного
подсобного хозяйства, сда-
чи жилья в наем и т.п. -
указать их вид)
|
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме _____ руб., удержанные по исполнительному листу N ________
от _______________________________________________________________ в пользу
___________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание).
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: __________ кв. м; форма собственности: ____________________;
число комнат _______.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на
праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем,
личным подсобным хозяйством:
Вид имущества
|
Адрес местонахождения
(для автомобиля: марка и срок
эксплуатации)
|
Принадлежность
|
|
|
|
|
|
|
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое -
инвалид):
Заявитель ____________________________
Супруг (супруга) _____________________
Дети _________________________________
Другие родственники __________________
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной
ситуации (мнение заявителя) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату
пособия, в течение двух недель со дня их наступления.
____________ ____________________ ___________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)
Расчет пособия:
Общая сумма
дохода семьи
за 3 месяца
|
Общая сумма
дохода семьи
за 1 месяц
|
Прожиточный
минимум
семьи
в месяц
заполнения
|
Превышение
дохода
над ПМ
|
Возможность заключе-
ния социального конт-
ракта (да или нет)
|
|
|
|
|
|
Управление/Отдел социальной защиты населения _________________________
|