Форма акта о согласовании образца поставляемого товара
(приложение к государственному контракту на поставку товаров для государственных нужд города москвы)

Приложение N 3 к Государственному контракту N ___ от "__" _____ 201__ г.

ФОРМА АКТА О СОГЛАСОВАНИИ ОБРАЗЦА ПОСТАВЛЯЕМОГО ТОВАРА
---------------------------------------------------------------------------
¦                                   АКТ                                   ¦
¦       о согласовании образца(ов) товара(ов), поставляемого(ых) по       ¦
¦    Государственному контракту от "___" _________ 20__ г. N _________    ¦
¦                              (далее - Акт)                              ¦
¦                                                                         ¦
¦"___" _________ 20___ года                           город ______________¦
¦                                                                         ¦
¦    ____________________________________________________________________,¦
¦именуемое  в  дальнейшем  "Государственный  заказчик",  от  имени  города¦
¦Москвы, в лице _________________________________________, действующего на¦
¦основании __________________,                                            ¦
¦с одной стороны, и ______________________________________________________¦
¦________________________________________________________________________,¦
¦    (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)     ¦
¦именуемое(ый) в дальнейшем "Поставщик", в лице _________________________,¦
¦                                                 (должность, фамилия,    ¦
¦                                                      имя, отчество)     ¦
¦действующего на основании ______________________________________________,¦
¦                             (устава, положения, доверенности, иного     ¦
¦                                    уполномочивающего документа)         ¦
¦с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", составили настоящий Акт ¦
¦о нижеследующем:                                                         ¦
¦    1. Во     исполнении    условий    заключенного    между    Сторонами¦
¦Государственного контракта от ___.___.20__ г. N ______ (далее - Контракт)¦
¦Поставщик предоставил Государственному  заказчику   действующий   образец¦
¦поставляемого(ых) по  Контракту товара(ов) для согласования и определения¦
¦соответствия    товара(ов)   условиям Контракта, приложений  к нему, иным¦
¦требованиям Государственного заказчика.                                  ¦
¦    2. На   процедуру     согласования    представлен(ы)      образец(цы)¦
¦следующего(их) товара(ов):                                               ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________________.¦
¦(необходимо подробно указать   наименования   товаров,  описать состояние¦
¦образцов, их характеристик,  указать   заводские   номера,   сведения  об¦
¦упаковке, маркировке,   иных   данных,   позволяющих  индивидуализировать¦
¦исследуемый образец)                                                     ¦
¦    3. Для  определения    соответствия   поставляемого(ых)    товара(ов)¦
¦требованиям законодательства Российской   Федерации,   Москвы,   условиям¦
¦Контракта и приложениям к нему, а также иным требованиям Государственного¦
¦заказчика на процедуру согласования представлены следующие документы:    ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________________.¦
¦(необходимо    подробно   перечислить   наименования,   реквизиты,   виды¦
¦документов,   представленных  Поставщиком. Такими документами по условиям¦
¦контракта могут быть: сертификаты   соответствия  качества, безопасности,¦
¦декларации  о  соответствии,   санитарно-эпидемиологические   заключения,¦
¦государственные таможенные декларации и т.д.)                            ¦
¦    4.  В  ходе  согласования  образца(ов)  поставляемого(ых)  товара(ов)¦
¦Государственным  заказчиком   совершены  следующие   действия,  проведены¦
¦следующие мероприятия:                                                   ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________________.¦
¦(необходимо последовательно перечислить все совершенные в ходе процедуры ¦
¦согласования    действия,   в   том числе: вскрытие  упаковки, визуальный¦
¦осмотр,   проверка   работоспособности    (тестирование,  исследование) с¦
¦указанием  порядка  ее  проведения,  проверка   соответствия   маркировки¦
¦образца(ов)  сведениям,   указанным    в представленных   на    процедуру¦
¦согласования документах, проверка готовности  товара(ов)  к   поставке по¦
¦количеству, правильности упаковки, маркировки и проч.)                   ¦
¦     5. По    результатам        процедуры    согласования    образца(ов)¦
¦поставляемого(ых) товара(ов) принято решение:                            ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________________.¦
¦("согласовать образец   поставляемого(ых)   товара(ов)" или   "отказать в¦
¦согласовании образца(ов) поставляемого(ых) товара(ов)" с указанием причин¦
¦отказа, выданных Поставщику "предписаний" о необходимости  совершения тех¦
¦или   иных    действий,   направленных    на устранение   причин отказа в¦
¦согласовании, сроках их   выполнения,   сроке   повторного   согласования¦
¦образца(ов) или без выдачи "предписаний"...)                             ¦
¦    6. В  ходе  согласования  образца(ов)   поставляемого(ых)  товара(ов)¦
¦производилось (применялось):                                             ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________________.¦
¦(перечислить производимые  в ходе   согласования   процедуры   (например:¦
¦фотографирование, аудиозапись, видеозапись, измерения, испытания  и т.д.)¦
¦с указанием наименований, моделей (марок), средств  фиксации и  измерений¦
¦(видео-, аудио-, фотоаппаратуры, контрольно-измерительных приборов, иных,¦
¦в том числе подручных, средств)                                          ¦
¦    7. После   завершения    процедуры    согласования   исследованный(е)¦
¦образец(ы) товара(ов):                                                   ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________________.¦
¦(перечислить действия, совершенные с образцом(ами)  товара(ов):  упакован¦
¦(с указанием порядка    упаковки),    опечатан    (с указанием   порядка,¦
¦наименования     печати),     приобщен    (приложен)    к Акту  и передан¦
¦Государственному заказчику или оставлен у Поставщика  "под замком и (или)¦
¦печатью Государственного заказчика" (с указанием места   его   нахождения¦
¦(хранения)                                                               ¦
¦    8. Настоящий Акт   составлен   в двух экземплярах, имеющих одинаковую¦
¦юридическую силу, по одному экземпляру каждой стороне.                   ¦
¦    К Акту прилагаются:                                                  ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________________.¦
¦(фотографии,  аудио-,  видеозапись  (с  указанием  носителя  информации),¦
¦протоколы исследований, испытаний, тестирования и т.д.)                  ¦
¦                                                                         ¦
¦      ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЗАКАЗЧИК                   ПОСТАВЩИК               ¦
¦                                                                         ¦
¦____________________________________   _________________________________ ¦
¦           (должность)                           (должность)             ¦
¦                                                                         ¦
¦___________________/______________/    __________/___________________/   ¦
¦         (инициалы, фамилия)                     (инициалы, фамилия)     ¦
¦         М.П.                               М.П.                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

Государственный заказчик:                        Поставщик:
_________________________                        __________________________
"__" ___________ 201__ г.                        "__" ____________ 201__ г.
М.П.                             М.П.



Источник - Приказ Департамента культуры г. Москвы от 22.04.2011 № 60/ГЗ