Заключение о гибели (смерти) военнослужащего, проходившего военную службу по контракту в службе специальных объектов при президенте российской федерации (рекомендуемый образец)

Приложение N 1 к пп. 2.8 и 3.1 Порядка выплаты в Службе специальных объектов при Президенте Российской Федерации единовременных пособий, установленных частями 8 и 12 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"
(рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ
Начальник Службы _____________
______________________________
(воинское звание, подпись,
инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

Заключение

Докладываю, что _______________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
личный номер, должность, структурное подразделение Службы)
погиб(ла),  умер(ла)
проходивший(ая)   военную   службу   по   контракту, ----------------------
(ненужное зачеркнуть)
"__"  ___________ 20__ г. и исключен(а) из списков личного состава приказом
______________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.
N _________ на основании свидетельства о смерти: серия ______ N ___________
выданного _________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего
свидетельство о смерти)
1. Причина гибели (смерти) ____________________________________________
(заполняется на основании медицинского
___________________________________________________________________________
свидетельства о смерти)
2. Гибель (смерть) наступила при исполнении обязанностей военной службы
___________________________________________________________________________
(указываются конкретные обстоятельства, связанные с перечисленными
___________________________________________________________________________
в пункте 1.4 Порядка)
3. Гибель (смерть) ____________________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
не связана (связана)
--------------------- с обстоятельствами,   не   признаваемыми  исполнением
(ненужное зачеркнуть)
обязанностей военной службы:
___________________________________________________________________________
(при наличии связи указать, какие обстоятельства,
___________________________________________________________________________
в том числе перечисленные в пункте 1.5 Порядка)
4. Причина и обстоятельства гибели (смерти) ___________________________
(воинское звание, фамилия,
инициалы)
выплаты (невыплаты)
свидетельствуют о необходимости --------------------- членам его (ее) семьи
(ненужное зачеркнуть)
в равных долях единовременного пособия в размере ____________ рублей.
5. В личном деле, учетно-послужных и других документах ________________
_________________________________________________________________ значатся:
(воинское звание, фамилия, инициалы)
супруг(а) ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________________;
(почтовый адрес)
дети: ________________________________________________________________,
(фамилии, имена, отчества, даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(почтовые адреса)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий ______________________________________________________________;
(почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая ______________________________________________________________.
(почтовый адрес)

К представленному на утверждение Заключению прилагаются: ______________
___________________________________________________________________________

Начальник _____________________________________________________________
(структурное подразделение Службы)
________________________   _______________      /_________________________/
(воинское звание)          (подпись)            (инициалы и фамилия)
"__" ____________ 20__ г.

Начальник отдела кадров _______________________________________________
(соответствующее структурное подразделение
Службы)
________________________   _______________      /_________________________/
(воинское звание)          (подпись)            (инициалы и фамилия)
"__" ____________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО

Начальник Финансового                        Начальник Отдела правового
отдела Службы                                 обеспечения Службы
_____________________                        __________________________
(воинское звание)                               (воинское звание)
_____________ / ____________________ /   ___________  /___________________/
(подпись)     (инициалы и фамилия)      (подпись)   (инициалы и фамилия)
"__" ___________ 20__ г.                 "__" ______________ 20__ г.



Источник - Приказ ГУСП от 30.11.2011 № 52 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)