А
КТ
«___»__________20__ г. Город (район) ________
Комплексной проверкой участка автомобильной дороги __________________________
___________________________________________________________________________
(номер автомобильной дороги по перечню, название улицы)
с км. (№ дома, от пересечения с ул.) ___________________________________________
до км. (№ дома, до пересечения с ул.) __________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель ______________________________________________________________
(ф. и. о., должность)
Члены комиссии ____________________________________________________________
(ф. и. о., должность)
действующая на основании ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
произвела обследование автомобильной дороги (улицы).
Заказчик ___________________________________________________________________
(орган управления автомобильной дорогой, дирекция заказчика и т.п., адрес, телефон)
Подрядчик (эксплуатирующая организация, юридическое лицо)
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес, телефон)
Территория обслуживания ___________________________________________________
(участок автомобильной дороги, улицы)
Лицензии __________________________________________________________________
(вид лицензии, дата выдачи, срок действия)
Установлено:
№ п/п
|
Адрес (км., № дома)
|
Недостатки
|
Ответственный за устранение (организация, должность, ф. и. о.)
|
справа
|
слева
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предлагается устранить выявленные недостатки в установленные сроки, результаты комплексной проверки рассмотреть
___________________________________________________________________________
(дата, место рассмотрения материалов проверки)
Комиссия в составе:
Председатель _____________________________________________
(подпись)
Члены комиссии: __________________________________________
(подпись)
Особые мнения членов комиссии: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
|