Извещение пенсионером органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера трудовой пенсии (или прекращение выплаты трудовой пенсии)

____________________________________________
(наименование территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: ____________________________________,
телефон: ______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ___________________

Извещение об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера трудовой пенсии (или прекращение выплаты трудовой пенсии)
____________________________________________, _________________________
(Ф.И.О. гражданина)                    (данные документа,
_____________________________, адрес места жительства: ____________________
удостоверяющего личность)
___________________________________________________________, руководствуясь
п. 4 ст. 23 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых  пенсиях
в  Российской  Федерации", настоящим  извещает о следующих обстоятельствах,
влекущих за собой изменение размера  трудовой  пенсии   (или    прекращение
выплаты трудовой пенсии), назначенной в соответствии с решением ___________
(наименование
___________________________________________________________________________
территориального    органа    Пенсионного    фонда    Российской Федерации)
от "___"________ ____ г., N ___: __________________________________________
__________________, что подтверждается ____________________________________
____________________________.

Приложения:
1. Копия решения от "___"________ ____ г. N ___ о назначении трудовой пенсии.
2. Документы, подтверждающие обстоятельства, влекущие за собой изменение размера трудовой пенсии (или прекращение выплаты трудовой пенсии).

"___"________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)