Заявка на предоставление микрозайма

В __________________________________________ (наименование микрофинансовой организации)

ЗАЯВКА на предоставление микрозайма
Полное наименование организации _______________________________.
Сокращенное наименование организации __________________________.
Юридический адрес _____________________________________________.
Фактический адрес _____________________________________________.
Руководитель организации (Ф.И.О.) _____________________________.
Контактный телефон ____________________________________________.

Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой организация состоит на налоговом учете, ____________________________.
ИНН ___________________________________________________________.
Уставный капитал организации (для юридического лица) _____________________, в том числе:
- принадлежащий государству ___________________________________;
- муниципальным образованиям __________________________________;
- другим юридическим и физическим лицам _______________________.

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о государственной регистрации:
- регистрационный номер _______________________________________;
- дата регистрации ____________________________________________;
- наименование государственного органа, осуществившего регистрацию, ___________________________________________;
- государственный регистрационный номер в ЕГРЮЛ _______________, дата внесения записи в ЕГРЮЛ ____________________________.

Основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности: код ОКВЭД (с указанием описания кода) ____________________________________.
Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется организация, ____________________________________.
Средняя численность работников за последний отчетный период ____________________________________.
Средний уровень заработной платы работников за последний месяц __________________ руб.
Цель получения займа (целевые расходы) _________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
Сумма испрашиваемого микрозайма _______________________________.
Срок выдачи займа _____________________________________________.
Форма обеспечения по микрозайму ________________________________
_______________________________________________________________.

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении: ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
не    проводится    процедура   реорганизации,   ликвидации,   банкротства,
задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в
бюджеты   всех   уровней   бюджетной   системы   Российской   Федерации   и
государственные   внебюджетные  фонды,  а  также  по  бюджетным  средствам,
предоставленным    ранее    на   возвратной   основе,   по   состоянию   на
__________________________________ отсутствует.

Достоверность представленной информации гарантируем.

Руководитель организации      __________ _____________________
(подпись)        (Ф.И.О.)
М.П.

Главный бухгалтер организации __________ _____________________
(подпись)        (Ф.И.О.)



Источник - Касенов Е.Б.