Заявка на предоставление межбюджетного трансферта на 2012 года территориальному фонду обязательного

Заявка на предоставление межбюджетного трансферта на 2012 года Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Положению о порядке и условиях осуществления денежных выплат стимулирующего характера врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики

(семейных врачей) в 2012 году

(введено Постановлением Правительства МО

от 19.09.2012 N 1152/35)

Форма

Заявка на предоставление межбюджетного трансферта на __________ 2012 года Территориальному фонду обязательного медицинского страхования



-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦Наименование  ¦Численность¦Размер  ¦Начислено   ¦Объем средств на¦Налоговые  ¦Сумма (с    ¦Остаток ¦Сумма      ¦

¦категории     ¦медицинских¦денежной¦для оплаты  ¦осуществление   ¦начисления ¦начислениями¦средств ¦заявки на  ¦

¦медицинских   ¦работников*¦выплаты ¦дней        ¦выплат          ¦и страховые¦на выплаты  ¦на счете¦месяц      ¦

¦работников    ¦(чел.)     ¦в месяц ¦очередного  ¦(гр. 2 x гр. 3 +¦взносы     ¦по оплате   ¦ТФОМС МО¦(гр. 7 - 8)¦

¦              ¦           ¦(тыс.   ¦отпуска,    ¦гр. 4)          ¦           ¦труда)      ¦на дату ¦           ¦

¦              ¦           ¦руб.)   ¦переходящих ¦                ¦           ¦(гр. 5 +    ¦подачи  ¦           ¦

¦              ¦           ¦        ¦на следующие¦                ¦           ¦гр. 6)      ¦заявки  ¦           ¦

¦              ¦           ¦        ¦месяцы      ¦                ¦           ¦            ¦        ¦           ¦

+--------------+-----------+--------+------------+----------------+-----------+------------+--------+-----------+

¦      1       ¦     2     ¦   3    ¦     4      ¦       5        ¦     6     ¦     7      ¦   8    ¦     9     ¦

+--------------+-----------+--------+------------+----------------+-----------+------------+--------+-----------+

¦Всего врачей  ¦           ¦  10,0  ¦            ¦                ¦           ¦            ¦   X    ¦     X     ¦

+--------------+-----------+--------+------------+----------------+-----------+------------+--------+-----------+

¦Всего         ¦           ¦   5,0  ¦            ¦                ¦           ¦            ¦   X    ¦     X     ¦

¦медицинских   ¦           ¦        ¦            ¦                ¦           ¦            ¦        ¦           ¦

¦сестер        ¦           ¦        ¦            ¦                ¦           ¦            ¦        ¦           ¦

+--------------+-----------+--------+------------+----------------+-----------+------------+--------+-----------+

¦Всего:        ¦           ¦   X    ¦            ¦                ¦           ¦            ¦        ¦           ¦

--------------+-----------+--------+------------+----------------+-----------+------------+--------+------------

Руководитель        _________        _____________________

                  (подпись)        (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер   _________        _____________________

                  (подпись)        (расшифровка подписи)

(М.П.)

Исполнитель         _________         _____________________   __________

                  (подпись)         (расшифровка подписи)   (телефон)

"__" _________ 2012 г.

Заявка на перечисление межбюджетного трансферта представляется в Министерство здравоохранения Московской области ежемесячно до 20 числа текущего месяца.

*согласно бюджетным заявкам, предоставленным учреждениями здравоохранения.