Несчастный случай на производстве, происшедший ____________________________
___________________________________________________________________________
(дата несчастного случая)
с _________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим (ей), работавшим (ей) _____________________________________________
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
___________________________________________________________________________
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и
___________________________________________________________________________
инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные)
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ______, утвержденным «__» ______________ 200_ г. ______________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
___________________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа
___________________________________________________________________________
судебно-медицинской экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.
Освобожден от работы с «__» _______________ 200_ г. по «__» ____________ 200_ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) _____ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве __________________________________________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ___________________________________________________________ руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) _______________________________________________________ руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве ___________________________________________________________ руб.;
(сумма строк 4 - 7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда _____________________________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм);
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ____________________________________;
(дата и номер приказа
___________________________________________________________________________
(распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве _____________________
(дата,
___________________________________________________________________________
номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного
___________________________________________________________________________
несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
___________________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин
___________________________________________________________________________
несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае,
___________________________________________________________________________
предписании государственного инспектора труда и других документах,
___________________________________________________________________________
принятых по результатам расследования)
Работодатель (его представитель) ______________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер __________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата
|