Утверждаю:
_____________________
наименование должности
м.п. _____________________
подпись, инициалы, фамилия
_____________________
дата
РЕКЛАМАЦИОННЫЙ АКТ № _________
о неисправности _________________________________
наименование
___________________________________________________________________________
наименование
Получатель ________________________________________________________________
наименование получателя
Уведомление поставщику (изготовителю) отправлено ____________________________
почтой
__________________ « » _________ 19__ г. за № _____________________________
телеграфом
Настоящий акт составлен комиссией, назначенной приказом ______________________
___________________________________________________________________________
должность, инициалы, фамилия лица, создавшего комиссию, дата
__________________________________________________________________ в составе
приказ, номер
председатель _______________________________________________________________
должность, инициалы, фамилия
члены комиссии:
от получателя ______________________________________________________________
должность, инициалы, фамилия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
От поставщика (изготовителя) ________________________________________________
место работы, должность
___________________________________________________________________________
инициалы, фамилия, дата и номер документа о полномочиях на
___________________________________________________________________________
право участия в проверке качества продукции
В период с « » _______________ по « » ______________
дата дата
комиссия провела работу по выявлению характера и причин возникновения неисправности _____________________________________________________________,
наименование изделия
а также по определению возможности восстановления его.
Ознакомившись с техническим состоянием изделия и выполнением обслуживающим персоналом требований эксплуатационной документации, комиссия УСТАНОВИЛА:
1. Дата обнаружения неисправности ___________________________________________
2. Основные данные по изделию:
изготовлено предприятием _________________________________________________
наименование предприятия, год
___________________________________________________________________________
изготовления, заводской номер
введено в эксплуатацию _____________________________________________________
дата подписания приемного акта
гарантийный срок ___________________________________________________________
3. Описание неисправности __________________________________________________
внешнее проявление, условия,
___________________________________________________________________________
обстоятельства и вид работ, при которых она выявлена, причины
___________________________________________________________________________
ее возникновения и т.д.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Выводы:
Изделие подлежит __________________________________________________________
восстановлению, замене
5. Основание составления одностороннего рекламационного акта
___________________________________________________________________________
номер и дата ответа поставщика (изготовителя) о согласии на
___________________________________________________________________________
составление одностороннего акта, неприбытие представителя,
___________________________________________________________________________
поставщика и т.д.
Приложение: _______________________________________________________________
эскизы, фотоснимки, результаты анализов и
___________________________________________________________________________
исследований и т.п.
Составлен в ___________ экземплярах:
экз. 1 - для поставщика (изготовителя);
экз. 2 - для органа государственной приемки (представительства Минэнерго СССР) на предприятии-изготовителе;
экз. 3 - для получателя изделия;
экз. 4 - для Управления контроля качества Минэнерго СССР;
экз. 5 - для Управления по качеству продукции министерства предприятия-поставщика (изготовителя).
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ КОМИССИИ _____________ ___________________
подпись инициалы, фамилия
ЧЛЕНЫ КОМИССИИ: _____________ ___________________
подпись инициалы, фамилия
_____________ ___________________
_____________ ___________________
|