Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи

Приложение N 11 к Методическим указаниям ФОМС от __________ N ________

Директору _________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
___________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от ________________________________________
(должность, наименование страховой
медицинской организации (филиала),
фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя страховой медицинской
организации (филиала))

ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на авансирование оплаты медицинской помощи
на ___________20__ года
(месяц)

В  соответствии  с  договором  о  финансовом  обеспечении обязательного
медицинского страхования от _______ N ______ прошу предоставить средства на
авансирование оплаты медицинской помощи на _________ 20__ г.
(месяц)

Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя N строки Значение показателя
Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.
01
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи
02
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.
03
Директор страховой медицинской
организации (филиала)           ____________ ______________________________
(подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер               ____________ ______________________________
(подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.



Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и