Заявка на получение лицензии на право осуществления экологической деятельности (для физического лица)

Приложение N 4 к Положению о порядке лицензирования экологической деятельности в г. Москве

ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ
(для физического лица)

Заявитель _______________________________________________________
(Ф.И.О.)

паспорт серии _______ No. ___________ выданный "___"__________ 19__ г.
_____________________________________________________________________,
(кем выдан)

проживающий по адресу ________________________________________________
телефон ______________, зарегистрированный в качестве предпринимателя,
занимающегося индивидуальной трудовой деятельностью, в _______________
______________________________________________________________________
(место регистрации)

регистрационное свидетельство No. _______ от "____"__________ 199__ г.
просит выдать лицензию сроком на ________________ лет на осуществление
деятельности на территории Москвы  по  следующим  видам  экологической
деятельности:
______________________________________________________________________
(виды работ согласно приложению 1)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Всего представлено _________ документов на _______ листах.

Подпись заявителя _______________________________________________

Председатель Москомприроды                   А.Г. Ишков



Источник - Постановление Правительства Москвы от 29.11.1994 № 1078