zayavka-na-perevozku-gruzov-zheleznodorozhnym-transportom
Приложение N 1
к Правилам приема заявок
на перевозку грузов
железнодорожным транспортом
Форма ГУ-12
-----------
2003 г.
Перевозчик Дата согласования заявки ______ ____ г.
_____________________ ___________ _________ ________________
(должность) (подпись) (ФИО)
Дата регистрации заявки ___________ _____ г.
┌──────────┐
Заявка на перевозку грузов _______│ │ на период с ___
└──────────┘
______ г. по _________ г.
┌──────────┐
Станция отправления │ │ _____________________________
└──────────┘ (наименование станции
(код) и инфраструктуры отправления)
┌──────────┐
Признак отправления │ │
└──────────┘
Железнодорожный путь необщего пользования ____________________
┌──────────┐ (почтовый адрес
│ │ владельца пути
└──────────┘ необщего
(код ОКПО) пользования)
Отметка о согласовании ┌──────────┐
владельца пути │ │
необщего └──────────┘
пользования
┌──────────┐
Номенклатурная группа │ │ ___________________________
└──────────┘ (наименование)
(код)
Вид сообщения _________________________
┌──────────┐
Грузоотправитель│ │ _________________________________
└──────────┘ (полное наименование,
(код ОКПО) почтовый адрес)
┌──────────┐┌──────────┐
Плательщик│ ││ │
└──────────┘└──────────┘
(код плательщика) (код ОКПО)
__________________________________________________________________
(полное наименование, почтовый адрес)
┌──────────┐
Экспедитор│ │
└──────────┘
__________________________________________________________________
(код ОКПО) (полное наименование, почтовый адрес)
N договора _________ Подача вагонов, контейнеров __________
Принадлежность _________
N
п/п
|
Дата
|
Код и точ-
ное наиме-
нование
груза
|
Вид
отп-
рав-
ки
|
Назначение
|
Коли-
чест-
во
тонн
|
Род вагонов, грузо-
подъемность контей-
неров
|
Приме-
чание
|
Наименование
станции, ин-
фраструктуры,
страны назна-
чения, пере-
даточной
станции, гру-
зополучателя,
и др.
|
Коды
|
Коды
станции
назначе-
ния, по-
гран. пе-
редаточ-
ные стан-
ции,
станции
передачи
и др.
|
Страны
назна-
чения
|
Кол-во
|
Код
|
Наиме-
нование
|
|
|
3
|
|
5
|
6
|
|
|
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N
п/п
|
Дата
|
Код и точ-
ное наиме-
нование
груза
|
Вид
отп-
рав-
ки
|
Назначение
|
Коли-
чест-
во
тонн
|
Род вагонов, грузо-
подъемность контей-
неров
|
Приме-
чание
|
Наименования
станции, ин-
фраструктуры,
страны назна-
чения, пере-
даточной
станции, гру-
зополучателя
и др.
|
Коды
|
Коды
станции
назначе-
ния, по-
гран. пе-
редаточ-
ные стан-
ции,
станции
передачи
и др.
|
Страны
назна-
чения
|
Кол-во
|
Код
|
Наиме-
нование
|
|
|
3
|
|
5
|
6
|
|
|
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
┌──────┐ "За достоверность сведений, внесенных в заявку, несу
│Место │ ответственность"
│ для │ Представитель
│печати│ грузоотправителя ___________ __________________
└──────┘ (должность) (подпись) (ФИО)
Дата ____________ __.____ г.
"Отметка о согласовании заявки перевозчиком"
__________________________________________________________________
"Отметка о согласовании заявки владельцем инфраструктуры"
__________________________________________________________________