___________________________________________________________________________
(наименование объекта водоснабжения)
____ ______ ____ _____________________________________
(день) (месяц) (год) (место приемки скважины)
Мы, нижеподписавшиеся, представители «Исполнителя» _______________________
(наименование организации,
__________________________________ с одной стороны, и представители «Заказчика»
и ее местонахождение)
___________________________________________________________ с другой стороны
(наименование организации и ее местонахождение)
составили настоящий акт в том, что первый сдал, а второй принял разведочно-эксплуатационную скважину на воду № ______ в соответствии с договором № ______ от ________, заключенному между ____________________________________________
(дата) (наименование организаций исполнителя и заказчика).
Скважина пройдена ______________________________________________________
(элемент рельефа, расстояние от скважины до объекта
__________________________________________________________________________
водоснабжения, координаты или привязка скважины к местности)
на абсолютной отметке _______ м в месте (точке), согласованной с «Заказчиком» в соответствии с актом заложения скважины от ______________________
(дата)
Сооружение скважины осуществлялось по проекту разведочно-эксплуатационной скважины, разработанному в ___________________ г.
(дата)
__________________________________________________________________________,
(наименование организации исполнителя)
в соответствии с которым проходка скважины проектировалась ___________________
(способ бурения)
до глубины _____ м с начальным диаметром _________ мм, эксплуатационным диаметром ___________ мм и конечным диаметром __________ мм с установкой рабочей части фильтра в интервале от _____ м до _____ м в водоносном горизонте__________________________________________________________________
(гидравлический тип режима и характеристика состава
___________________________________________________________________________
и состояния водосодержащих пород)
При сдаче-приемке установлено:
1. Общая глубина скважины от поверхности земли _______________ м.
2. Конструкция скважины, пройденной _________________________
(способ бурения скважины)
а) колонна диаметром __________ мм от _________ до _________ м;
б) то же _____________ мм от _________ до _________ м;
в) то же _____________ мм от _________ до _________ м;
3. Фильтровая колонна диаметром _________ мм установлена на глубине от _______ до ____ м и состоит _________________________________________________________
(длина надфильтровой колонны,
___________________________________________________________________________
рабочей части и отстойника).
Конструкция фильтра _____________________________________________________
(тип и конструктивные особенности)
4. Цементация и тампонаж скважины произведены: ___________________________
(интервалы,
__________________________________________________________________________
виды и способы)
5. Произведена опытная откачка из водоносного горизонта ____________________
__________________________________________________________________________
(гидравлический тип режима подземных вод,
__________________________________________________________________________
характеристика состава и состояния водовмещающих пород)
Статический уровень воды перед началом откачки _________________ м.
Непрерывная откачка начата _________________ закончена ________________ м.
(час, число, месяц) (час, число, месяц)
Всего затрачено на откачку ______смен. Откачка производилась ________________
__________________________________________________________________________
(тип водоподъемника и глубина погружения)
Результаты опытной откачки из скважины:
Ступень опыта
|
Динамический уровень, м
|
Дебит, м3/сут
|
Понижение уровня, м
|
Удельный дебит, м3/сут
|
Количество часов на заданной ступени
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Отобрано ______ проб воды на химический и ______ проб воды на бактериологический анализ, которые выполнены ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лаборатории, где выполнялись анализы, дата исследований)
7. В период проходки скважины (с _______ по __________) отобрано ____________
дата дата (количество)
документационных образцов пород, которые упакованы в _______________ ящиках
(количество)
и передаются на хранение заказчику (СНиП 3.05.04-85*).
8. Скважина закрыта металлической крышкой, ввинченной (приваренной) в муфту обсадной трубы диаметром _______ мм. Крышка имеет отверстие под болт-пробку для замера уровня воды; на обсадной трубе нанесен номер скважины, название организации исполнителя и год бурения (СНиП 3.05-04-85*).
Подписи:
Сдали ________________________ Приняли ________________________
________________________ _________________________
|