zayavka-ot-zhiteley-ili-organizatsiy-na-otlov-i-kastratsiyu-beznadzornykh
Приложение N 1
к Регламенту
по отлову, транспортировке, стерилизации,
содержанию, учету и регистрации
безнадзорных и бродячих кошек
и собак в г. Москве
Обязательное
ЗАЯВКА
ОТ ЖИТЕЛЕЙ ИЛИ ОРГАНИЗАЦИЙ НА ОТЛОВ И КАСТРАЦИЮ
(СТЕРИЛИЗАЦИЮ) БЕЗНАДЗОРНЫХ И БРОДЯЧИХ ЖИВОТНЫХ
(ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА КАЖДОЕ ЖИВОТНОЕ)
г. Москва, округ ________________ "___" _______ 200_ г.
┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│Для юридических лиц │Для физических лиц │
├─────────────────────────┬─────┼───────────────────────────┬────┤
│Наименование организации │ │ФИО заявителя │ │
├─────────────────────────┼─────┼───────────────────────────┼────┤
│Адрес организации │ │Адрес заявителя │ │
├─────────────────────────┼─────┼───────────────────────────┼────┤
│ФИО главы организации │ │Паспортные данные заявителя│ │
├─────────────────────────┼─────┼───────────────────────────┼────┤
│Телефон главы организации│ │Контактный телефон │ │
├─────────────────────────┼─────┼───────────────────────────┼────┤
│ФИО исполнителя │ │ │ │
├─────────────────────────┼─────┼───────────────────────────┼────┤
│Телефон исполнителя │ │ │ │
└─────────────────────────┴─────┴───────────────────────────┴────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное │
│подчеркнуть) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место обитания животного: │
│адрес и описание места обитания │
│(заполняется при необходимости) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Пол животного: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Окрас животного │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Шерсть: короткошерстная, длинношерстная, жесткошерстная, │
│кудрявая (нужное подчеркнуть) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Уши │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Хвост │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Размер: маленькая, средняя, большая (нужное подчеркнуть) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Возраст (примерный) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Особые приметы │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Причина отлова │
│(стерилизация, агрессивное поведение, │
│ветеринарная помощь, приют и т.д.) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Наличие справки о покусе │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подпись Главный специалист по фауне
административного округа
М.П.
(для организаций) (ФИО) _____________________
Подпись ___________________