2614
Утверждена
Приказом Федерального фонда ОМС
от 19 января 1994 г. N 3 ,
Согласовано
Министерством финансов РФ
от 19 января 1994 г. N 3-2-8
1. Составляется ежеквартально на 1 число месяца,
следующего за отчетным периодом.
|
2. Представляется в Федеральный фонд ОМС не позднее
10 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
|
СПРАВКА
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СРЕДСТВ,
ПОЛУЧЕННЫХ ОТ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС
в _________________ 1994 г.
|
|
|
|
|
Коды
|
|
|
Форма 4-ОМС
|
по ОКУД
|
|
|
Учреждение
|
|
по ОКПО
|
|
|
|
(территориальный фонд ОМС)
|
|
|
|
|
|
на ________________ 199____ г.
|
Дата
|
|
|
|
|
Периодичность: квартальная, годовая
|
по ОКУД
|
|
|
Единица измерения: тыс. руб.
|
по СОЕИ
|
|
|
Контрольная сумма
|
|
|
|
|
|
|
Наименование показателей
|
N строки
|
Сумма
|
Остаток средств на начало отчетного периода - всего
|
01
|
|
Поступило от Федерального фонда ОМС
|
02
|
|
Израсходовано - всего
|
03
|
|
из них на:
|
|
|
(указать цели использования)
|
|
|
а)
|
04
|
|
б)
|
05
|
|
в)
|
06
|
|
Остаток средств на конец отчетного периода - всего
|
07
|
|
Исполнительный директор
|
|
(подпись)
|
Главный бухгалтер
|
|
(подпись)
|