Город_____________________ «___»__________20 г.
Объект_____________________________________________________________________
(наименование)
Мы, нижеподписавшиеся:
представитель заказчика______________________________________________________
(должность, фамилия)
представитель монтирующей
организации________________________________________________________________
(должность, фамилия)
представитель монтажной
организации, выполняющей
антикоррозионные работы____________________________________________________
(должность, фамилия)
составили настоящий акт о том, что стальной аппарат (газоход, воздуховод, трубопровод) принят под антикоррозионную защиту.
1. Наименование__________________________________________________________
2. Чертеж________________________________________________________________
(какой проектной организации)
3. Тип, марка_____________________________________________________________
4. Завод-изготовитель______________________________________________________
5. Заводской номер________________________________________________________
6. Дата изготовления_______________________________________________________
Результаты наружного осмотра
Наружный осмотр произведен в соответствии с разделами 1 и 2 инструкции по приемке технологического оборудования, газоходов, строительной подготовки полов, лотков, каналов, фундаментов и тоннелей, подлежащих антикоррозионной защите (ВСН 214-82).
Результаты испытания на герметичность с указанием даты испытаний:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Аппараты, газоходы, воздуховоды или трубопроводы, работающие под давлением, или аппараты, предназначенные для гуммирования с проведением вулканизации резинового покрытия в самом аппарате, должны быть предъявлены котлонадзору.
Заключение о пригодности к нанесению защитного покрытия:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представители: заказчика___________________________________________________
(подпись)
монтирующей
организации_________________________________________________
(подпись)
монтажной
организации,
выполняющей
антикоррозионные
работы_____________________________________________________
(подпись)
|