Справка об изъятии удостоверения личности моряка (образец)

Приложение N 10 к Инструкции (п. 39) о порядке применения Положения об удостоверении личности моряка
Образец

(Угловой штамп учреждения, изъявшего
удостоверение личности моряка)

Исх. N _________ от ________ 20__ г.

СПРАВКА
об изъятии удостоверения личности моряка

Дана ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
(гражданство, дата и место рождения)
о том, что удостоверение личности моряка N RUS ____________________________
(указать номер)
выданное __________________________________________________________________
(наименование учреждения, выдавшего удостоверение личности моряка)
"__" ________________ 20__ г., действительное до "__" _____________ 20__ г.
(дата выдачи удостоверения)                             (дата)

Изъято "__" ______________ 20__ г. ________________________________________
(дата)                   (место изъятия удостоверения)
по основанию _____________________________________________________________,
(указать основание)
предусмотренному пунктом 25 Положения об удостоверении   личности   моряка,
утвержденного  Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  18
августа  2008  г.  N  628  "О  Положении  об удостоверении личности моряка,
Положении  о  мореходной  книжке,  образце  и  описании  бланка  мореходной
книжки", и направлено в учреждение, выдавшее данное удостоверение.

__________________________  ________________  _____________________________
(должность)            (подпись)          (инициалы, фамилия)

М.П.



Источник - Приказ Минтранса России от 19.12.2008 № 213