Приложение

к Инструкции о порядке применения

положения о паспорте моряка

Форма N 13

(штамп уполномоченного

органа, изъявшего паспорт

        моряка)

Исх. N: ______ от __________

СПРАВКА

ОБ ИЗЪЯТИИ ПАСПОРТА МОРЯКА

Дана _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

                       (дата и место рождения)

в том,  что принадлежащий ему паспорт моряка серии ______ N __________

выданный _____________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего паспорт моряка)

"__"____________ ____ г. паспорт действителен до "__"_________ ____ г.

изъят "__"_________ ____ г. __________________________________________

                             (дата и место изъятия паспорта моряка)

по  основаниям,  предусмотренным  пунктом  ___  статьи 15 Федерального

закона  от  15  августа  1996  г.  N    114-ФЗ  "О  порядке  выезда из

Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию",  и направлен по

месту его выдачи.

_____________________                   ______________________________

     (должность)                         (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.