Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение N 4 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

Бланк органа опеки
и попечительства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства
гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем,
опекуном (попечителем) или приемным родителем  1

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика    семьи    (состав,    длительность    брака  (при  наличии
повторного  брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения
с   детьми,   взаимоотношения   между   членами   семьи,   наличие  близких
родственников     и    их    отношение    к    усыновлению    (удочерению),
характерологические  особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении
(удочерении)  ребенка  одним  из  супругов указать наличие согласия второго
супруга на усыновление (удочерение)).
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика  состояния  здоровья  (общее  состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________
Материальное   положение   (имущество,  размер  заработной платы, иные виды
доходов,  соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе)
___________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________
Пожелания   граждан   по   кандидатуре   ребенка (пол, возраст, особенности
характера,  внешности,  согласие  кандидатов  в  усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ____________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя(ей))
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _________.

______________________           ______________________
должность, Ф.И.О.                дата, подпись
М.П.


1 Указывается конкретная форма семейного устройства.



Источник - Приказ Минобрнауки России от 12.11.2008 № 347