Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)
Приложение N 13 к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства
гражданина 1 , о возможности гражданина быть усыновителем
или опекуном (попечителем) 2
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ______________, зарегистрированный по адресу: ______________
(с указанием
___________________________________________________________________________
почтового индекса)
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии
либо в случае обращения обоих супругов) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ______________, зарегистрированный по адресу: ______________
(с указанием
___________________________________________________________________________
почтового индекса)
Проживающий(щие) по адресу ________________________________________________
(с указанием почтового
___________________________________________________________________________
индекса)
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии
повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения
с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких
родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические
особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные
родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка
одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление
(удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех
совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего
возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать
опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ___________________
___________________________________________________________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей,
пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие/несогласие
гражданина принять в семью ребенка, имеющего отклонения в развитии; в
случае согласия гражданина принять в семью такого ребенка необходимо
указать наличие у гражданина условий для воспитания такого ребенка, а также
дать оценку соответствия пожеланий гражданина относительно количества и
возраста детей, которых он хочет принять в семью, его возможностям: _______
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан(ина)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))
быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) 3 :
___________________________________________________________________________
(в том числе: если количество детей, которых гражданин
___________________________________________________________________________
желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые
___________________________________________________________________________
условия, указывается количество детей, которых гражданин имеет возможность
___________________________________________________________________________
принять в семью, а также указывается рекомендуемый органом опеки
___________________________________________________________________________
и попечительства возраст ребенка (детей), который может быть передан
на воспитание в данную семью)
______________ ________________ ___________________________________________
должность подпись фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П.
1 Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.
2 Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.
3 Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.
Источник - Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 № 136