Заключение об установлении факта нахождения лица на иждивении кормильца в органах федеральной службы безопасности

Приложение 3 к Порядку организации пенсионного обеспечения в органах федеральной службы безопасности (п. 10) (в ред. Приказа ФСБ РФ от 30.03.2009 N 122)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мною, ________________________________________________________
должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество
_______________________________________________ из личной беседы с
руководителя пенсионного подразделения
гражданкой(ином) ________________________________ и представленных
фамилия, имя и отчество члена
семьи пенсионера
ею (им) документов  для назначения пенсии, единовременного пособия
за умершего(ую) __ ________  200_  г.  супруга(у)  военнослужащего
(пенсионера) ___________________________________ установлено:
фамилия, имя и отчество кормильца
1. Гражданка(ин) _____________________________ __ ____ 19__ г.
рождения, проживающая(ий) по адресу: _____________________________
__________________________________________________________________
индекс, точный адрес, телефон
состояла(л) в зарегистрированном браке с _________________________
и проживала(вал) совместно (отдельно) с супругом(ой) на  день  его
(ее) смерти, вела (вел) единое хозяйство.
От брака имели детей:
__________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, место жительства, учебы, работы,
__________________________________________________________________
семейное положение, трудоспособность
2. Родители:
Отец _________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, дата и год рождения,
__________________________________________________________________
место жительства
Мать _________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, дата и год рождения,
__________________________________________________________________
место жительства
С кем проживают родители, получают ли пенсию, размер _________
__________________________________________________________________
оказывалась ли умершим помощь, были ли родители на иждивении
__________________________________________________________________
умершего, имеют ли право на пенсию, единовременное пособие,
__________________________________________________________________
имеют ли других детей и т.д.
Ходатайствую о   выплате   пенсии,   единовременного   пособия
гражданке(ин) _________________________ за умершего(ую) __________
фамилия, имя, отчество                      дата
смерти
мужа (жену) ______________________________________________________

__ ____________ 200_ г.   ________________________________________
руководитель пенсионного подразделения

Выводы:
В результате материального обследования установлено следующее:
супруги ___________________ состояли в зарегистрированном браке  с
_______________ и по день смерти супруга(и),  вели общее хозяйство
и проживали совместно.
Доход мужа (жены) составлял _____, доход жены (мужа) _____.
Из вышеизложенного следует, что супруга(руг):
- находилась(ся)    на    полном    содержании    умершего(ей)
супруга(ги),
- получала(ал)  от  умершего(ей)  супруга(ги) помощь,  которая
была для нее (него) постоянным и основным источником дохода.
__________________________________________________________________

В соответствии со статьей 31 Закона Российской Федерации от 12
февраля   1993  г.   N  4468-1   "О  пенсионном  обеспечении  лиц,
проходивших  военную  службу,  службу  в  органах  внутренних дел,
Государственной  противопожарной  службе,  органах  по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях
и   органах   уголовно-исполнительной   системы,   и   их   семей"
супруга(руг) находилась(ся) на иждивении супруга(ги).

Начальник территориального
органа безопасности                       ________________________



Источник - Приказ ФСБ РФ от 01.05.2003 № 302 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)