blanki-gosudarstvennaja_sluzhba-Zaklyuchenie_ob_ustanovlenii_fakta_nahozhdeniya_lica_na_izhdivenii_kormilca_v_organah_Federalnoj_slu
Заключение об установлении факта нахождения лица на иждивении кормильца в органах Федеральной службы безопасности
________________________________________________________________________________
Приложение 3 к Порядку организации пенсионного обеспечения в органах федеральной службы безопасности (п. 10) (в ред. Приказа ФСБ РФ от 30.03.2009 N 122)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мною, ________________________________________________________
должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество
_______________________________________________ из личной беседы с
руководителя пенсионного подразделения
гражданкой(ином) ________________________________ и представленных
фамилия, имя и отчество члена
семьи пенсионера
ею (им) документов для назначения пенсии, единовременного пособия
за умершего(ую) __ ________ 200_ г. супруга(у) военнослужащего
(пенсионера) ___________________________________ установлено:
фамилия, имя и отчество кормильца
1. Гражданка(ин) _____________________________ __ ____ 19__ г.
рождения, проживающая(ий) по адресу: _____________________________
__________________________________________________________________
индекс, точный адрес, телефон
состояла(л) в зарегистрированном браке с _________________________
и проживала(вал) совместно (отдельно) с супругом(ой) на день его
(ее) смерти, вела (вел) единое хозяйство.
От брака имели детей:
__________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, место жительства, учебы, работы,
__________________________________________________________________
семейное положение, трудоспособность
2. Родители:
Отец _________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, дата и год рождения,
__________________________________________________________________
место жительства
Мать _________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, дата и год рождения,
__________________________________________________________________
место жительства
С кем проживают родители, получают ли пенсию, размер _________
__________________________________________________________________
оказывалась ли умершим помощь, были ли родители на иждивении
__________________________________________________________________
умершего, имеют ли право на пенсию, единовременное пособие,
__________________________________________________________________
имеют ли других детей и т.д.
Ходатайствую о выплате пенсии, единовременного пособия
гражданке(ин) _________________________ за умершего(ую) __________
фамилия, имя, отчество дата
смерти
мужа (жену) ______________________________________________________
__ ____________ 200_ г. ________________________________________
руководитель пенсионного подразделения
Выводы:
В результате материального обследования установлено следующее:
супруги ___________________ состояли в зарегистрированном браке с
_______________ и по день смерти супруга(и), вели общее хозяйство
и проживали совместно.
Доход мужа (жены) составлял _____, доход жены (мужа) _____.
Из вышеизложенного следует, что супруга(руг):
- находилась(ся) на полном содержании умершего(ей)
супруга(ги),
- получала(ал) от умершего(ей) супруга(ги) помощь, которая
была для нее (него) постоянным и основным источником дохода.
__________________________________________________________________
В соответствии со статьей 31 Закона Российской Федерации от 12
февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц,
проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,
Государственной противопожарной службе, органах по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях
и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей"
супруга(руг) находилась(ся) на иждивении супруга(ги).
Начальник территориального
органа безопасности ________________________