zakaz-na-izgotovlenie-zubnykh-protezov
Форма 9-МЗ
_______________________ Утверждена
наименование учреждения приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 30 декабря 1987 г. No. 1337
┌──────┐ ┌────────┐
│ Д │ │ Коды │
├──────┤ ├────────┤
│ П │ Бухгалтерия (централизованная бухгалтерия) │ │
└──────┘ __________________________________________ │________│
Раздел ___________________________________ │________│
Дебет субсчета ___________________________ │________│
Кредит субсчета __________________________ │________│
Единица измерения, руб ___________________ │________│
Контрольная сумма ________________________ │ │
└────────┘
ЗАКАЗ No. _______
от " "___________ 19 г.
на изготовление зубных протезов
История болезни No. ___________ И.О. фамилия пациента ______
И.О. фамилия врача ____________ ____________________________
И.О. фамилия техника __________ С предложенной конструкцией
зубного протеза согласен
____________________________
подпись пациента
Зубная формула
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
7
|
6
|
5
|
4
|
3
|
2
|
1
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No. No.
п.п.
|
Наименование ортопедических
работ
|
Заказано
|
Исполнено
|
коли-
чест-
во
|
стоимость
по прейс-
куранту
|
коли-
чест-
во
|
стоимость
по прейс-
куранту
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО:
|
|
х
|
|
Сумма предварительной оплаты (80% стоимости драгметалла и
стоимость ортопедических работ)
_____________________________________ руб. _______________________ коп.
цифрами и прописью
Оборотная сторона заказа ф. 9-МЗ
Стоимость израсходованных драгоценных металлов
No. No.
п.п.
|
Наименование
драгоценных
металлов
|
Проба
|
Масса готового
протеза, г
|
Потери,
г
|
Общая масса
с потерями,
г
|
Стои-
мость
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО:
|
х
|
|
|
|
|
No. No.
п.п.
|
Стоимость заказа на изготовление зубного протеза
|
Сумма
|
1.
|
Стоимость исполненных ортопедических работ
|
|
2.
|
Стоимость израсходованных драгоценных металлов
|
|
|
ВСЕГО к оплате:
|
|
No. N
пп.
|
Получено от пациента
|
Сумма
|
No. документа
|
Дата
|
Подпись медреги-
стратора-кассира
|
1.
|
Предварительно
оплачено
|
|
|
|
|
2.
|
Драгоценный металл
|
|
|
|
|
3.
|
Стоимость переработ-
ки и пересылки на
завод ВДМ драгметал-
ла
|
|
|
|
|
4.
|
Окончательный расчет
|
|
|
|
|
|
|
|
х
|
х
|
|
|
ВСЕГО получено:
|
|
|
|
|
Изготовленный по настоящему заказу зубной протез массой ______________
количество
______________________ граммов.
прописью
Выдал приемщик _____________ ________________________________
подпись расшифровка подписи
Получил пациент _____________ ________________________________
подпись расшифровка подписи
Зафиксировал врач _____________ ________________________________
подпись расшифровка подписи
" "________________ 19 г.