Журнал инструктажа и проверки знаний правил техники безопасности для федеральной службы исполнения наказаний

Фамилия, имя,
отчество,  
должность и 
стаж работы в
занимаемой 
должности  

Дата предыдущей
проверки, оценка,
квалификационная
группа по технике
безопасности  

Вид    
инструктажа
(проверки),
дата   
проведения и
причины  

Общая      
оценка,    
квалифи-   
кационная  
группа по  
технике    
безопасности

Подпись
проверя-
емого  
лица   

Должность,
подпись и
фамилия  
проверя- 
ющего лица

1      

2       

3     

4      

5   

6   

Пример заполнения                            

1. Иванов Иван
Иванович,    
техник,      
1,5 года     

10.05.2002      
Хорошо          
III             

Повторный  
15.08.2002 

Отлично    
III        

(Иванов)

Начальник
отдела   
охраны   
Петров