Ходатайство о возврате средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

ВХОДЯЩИЙ N

(заполняется Федеральной службой

по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3,125993

Российская Федерация

ХОДАТАЙСТВО

о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины (только для физических лиц)

Регистрационный номер заявления:

Дата подачи заявления:

Плательщик (Ф.И.О.):

СНИЛС:

ИНН:

Дата рождения:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность

Кем выдан:

Дата выдачи:

Адрес по месту прописки:

Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере

рублей.

по платежному документу N

от

по заявке N

по патенту N

(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)

Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина

Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N

Банк получателя

(полное наименование банка)

Адрес банка

Корреспондентский счет

БИК

ИНН

Расчетный счет

Получатель

Приложение к ходатайству:

Количество экземпляров

Количество страниц

документ, подтверждающий уплату пошлины N

от

(представляется по собственной инициативе заявителя)

другой документ (указать наименование документа)

Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Подпись

(Подпись, Ф.И.О. плательщика, дата подписи)