22626
Форма N 2
Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Печать (при наличии печати)
о несчастном случае на производстве
1. Дата несчастного случая
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
|
1.1. Время происшествия несчастного случая
|
|
Код 3.02.
|
|
(местного времени)
|
|
1.2. Количество полных часов от начала работы
|
|
Код 3.03.
|
|
(часы)
|
|
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
|
|
ИНН
|
ОКВЭД
|
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
|
|
|
Код 3.04.
|
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
|
|
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
|
Наименование структурного подразделения
|
|
|
3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника
|
|
|
ИНН
|
ОКВЭД
|
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
Код 3.04.
|
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД);
|
|
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
|
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
|
|
|
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
|
|
5. Сведения о пострадавшем:
|
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
5.2. Пол (мужской, женский)
|
|
Код 3.05.
|
5.3. Дата рождения
|
|
Код 3.06.
|
5.4. Профессиональный статус
|
|
Код 3.12
|
5.5. Статус занятости
|
|
Код 3.13
|
5.6. Профессия (должность)
|
|
Код 3.14.
|
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
|
, в том числе в данной организации
|
|
Код 3.07.
|
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
|
5.8. Семейное положение
|
|
|
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
|
иждивении пострадавшего)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
6.1. Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
6.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии
(нужное подчеркнуть)
или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
|
|
(число, месяц, год)
6.3. Стажировка:
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается "не проводилась")
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается "не проводилось")
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
(число, месяц, год, N протокола)
7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права):
7.1. Медицинский осмотр
(предварительный, периодический):
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
(число, месяц, год)
|
|
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется")
|
|
7.2. Психиатрическое освидетельствование
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется, указывается "не требуется")
|
7.3. Предсменный (предполетный) медицинский осмотр:
|
|
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
(число, месяц, год)
|
|
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается "не требуется")
|
8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
8.1. Место происшествия:
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)
8.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:
(указываются опасные и (или) вредные производственные
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии):
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:
|
|
Код 3.08.
|
|
(с указанием индивидуального номера
|
|
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается "не проводилась"
|
8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
|
|
ИНН
|
(наименование, ИНН)
|
|
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
|
8.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем
месте:
|
|
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не проводилась")
8.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты)
9. Обстоятельства несчастного случая:
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
9.1. Вид происшествия
|
|
Код 1.
|
|
указывается вид (тип) несчастного случая
|
|
9.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
|
заключение о тяжести повреждения здоровья:
|
|
Код МКБ
|
|
Код 3.01.
|
9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
9.4. Очевидцы несчастного случая:
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)
10. Причины несчастного случая:
|
|
Основная
|
Код 2.
|
|
(указываются основная и сопутствующие
|
|
Сопутств.
|
Код 2.
|
причины несчастного случая
|
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов
11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих обязанности по соблюдению требований по охране труда и
их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 10 настоящего акта;
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации,
указывается степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
|
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу