Справка о результатах медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск
Приложение 7 к Инструкции о военно-врачебной экспертизе в органах федеральной службы безопасности и пограничных войсках (п. п. 83, 90, 95, 97, 105, 109, 117, 122, 127, 129, 134, 139, 140, 142, 147, 167)
СПРАВКА
О РЕЗУЛЬТАТАХ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
N ___________
__________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
при освидетельствовании __________________________________________
(число, месяц, год)
на основании статьи _____ графы ____ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России от
__ __________ 20__ г. N ______)
признан (заключение ВВК о категории годности) ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения,
травмы, контузии), заболевания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ВВК ________________________ _____________
(инициал имени, фамилия) (подпись)
Секретарь ВВК ________________________ _____________
(инициал имени, фамилия) (подпись)
"__" ____________ 200_ г.
Источник - Приказ ФСБ РФ от 29.06.2004 № 457 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)